注射用依诺肝素钠知识库

专家解读

曾海

主任医师

适应症：

不稳定性心绞痛

疗效：

治疗不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死，与阿司匹林合用有一定效果

安全性：

本品不良反应主要有过敏、出血

使用便捷性：

在医师指导下皮下、肌肉注射

禁忌

1、下列情况禁用本品：

对于依诺肝素，肝素或其衍生物，包括其它低分子肝素过敏；

出血或严重的凝血障碍相关的出血（与肝素治疗无关的弥漫性血管内凝血除外）；

有严重的II型肝素诱导的血小板减少症史，无论是否由普通肝素或低分子肝素导致（以往有血小板计数明显下降）；

活动性消化道溃疡或有出血倾向的器官损伤；

临床显著活动性出血、脑出血、由于缺乏相关数据，除需要透析的特殊病例，有严重肾功能衰竭患者（测量体重，按Cockcroft公式，肌酐清除率约30ml/min（见【注意事项】））。

对于严重肾功能衰竭患者，应使用普通肝素。

- 接受治疗性低分子肝素用药的患者不能行蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。

2、本品不推荐用于下列情况：急性大面积缺血性脑卒中，伴或不伴意识障碍。如果是由于栓塞引起的卒中，不能在事件发生72小时内注射依诺肝素。无论是脑卒中的病因，梗死面积或临床严重程度，依诺肝素及其他低分子肝素治疗剂量的疗效尚未建立。轻到中度肾功能损害（肌酐清除率在30-60ml/min）；难以控制的动脉高压、急性感染性心内膜炎（一些栓塞性心脏疾病除外）另外，本品在与药物合用时需谨慎(见【药物相互作用】)。有任何疑问请咨询医师或药师

不良反应

与其它药物相同，本品可产生不同程度的不良反应：

1、出血: 相关危险因素：年龄，肾功能损害，体重过低。未遵循治疗建议，特别是未能根据体重调整剂量。

2、使用任何抗凝剂都可产生此反应：有出血倾向的器官损伤，影响凝血的药物(【注意事项】)，腹膜后及颅内出血，某些情况是致命的。出现此种情况时，应立即通知医师在蛛网膜下腔/硬膜外麻醉时，使用低分子肝素，极少有椎管内血肿的报导。这些不良事件会造成不同程度的神经损伤，包括长期或永久的瘫痪。(【注意事项】)。

3、皮下注射后注射部位可能血肿。如果没有遵循推荐的注射方式或没有使用合理的注射用品可能增加此类风险。部分注射部位瘀点、瘀斑极少报导注射部位出现坚硬炎性结节，几天后缓解不需停止治疗。除非注射部位引起皮肤坏疽(包括不可逆的皮肤损伤)。以上现象通常先出现紫瘢（皮肤小范围出血）或红斑(红色炎性皮疹)，渗出及疼痛。应停止治疗。

4、局部或全身过敏反应尽管极少出现，也可发生皮肤（疱疹）或全身过敏现象。

5、血小板减少症 (血小板计数异常降低)：在极少病例中，发生免疫性血小板减少症伴有血栓形成(静脉中有凝块)。在一些病例中，血栓伴有器官梗死（组织缺氧坏死）或肢体缺血（供血不足）。应立即通知医师

可能出现无症状性和可逆性血小板数量升高。

6、使用本品治疗几个月后可能出现骨质疏松倾向(骨脱矿质导致的骨脆症)

7、增加血中某些酶的水平(转氨酶)

8、曾有出现高钾血症的报导。

9、由于皮肤高度过敏反应出现罕见血管炎的事件。

当出现任何未提及的不良反应时应立即向医师或药师咨询

主治功能

预防静脉血栓栓塞性疾病（预防静脉内血栓形成），特别是与骨科或普外手术有关的血栓形成。治疗已形成的深静脉栓塞，伴或不伴有肺栓塞，临床症状不严重，不包括需要外科手术或溶栓剂治疗的肺栓塞。治疗不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死，与阿司匹林合用。用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。

用法用量

预防静脉血栓栓塞性疾病，治疗深静脉栓塞，治疗不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死时应采用深部皮下注射给予依诺肝素；血液透析体外循环时为血管内途径给药。

本品为成人用药，禁止肌内注射，取本品1支加入0.4ml生理盐水或注射用水溶液，制成每毫升注射液含10000AxaIU，相当于100mg依诺肝素钠。每毫克（0.01ml）依诺肝素钠约等于100 AxaIU。

皮下注射技术：根据患者体重调整依诺肝素的注射剂量，注射前需将多余量排出，而在注射之前无需排出注射器内的气泡。预装药液注射器可供直接使用。应于患者平躺后进行注射。应于左、右腹壁的前外侧或后外侧皮下组织内交替给药。注射时针头应垂直刺入皮肤而不应成角度，在整个注射过程中，用拇指和食指将皮肤捏起，并将针头全部扎入皮肤皱折内注射。一般建议由于肝素有诱导血小板减少症（HIT）的风险，因此治疗期间需常规监测血小板计数。应严格遵循推荐剂量或遵医嘱。

• 在外科患者中，预防静脉血栓栓塞性疾病当患者有中度血栓形成危险时（如腹部手术），本品推荐剂量为2000 AxaIU (0.2 ml) 或4000 AxaIU (0.4 ml), 每日一次皮下注射。在普外手术中，应于术前2小时给予第一次皮下注射，当患者有高度血栓形成倾向时（如矫形外科手术），本品推荐剂量为术前12小时开始给药，每日一次皮下注射4000 AxaIU (0.4 ml)。在蛛网膜下腔/硬膜外麻醉及经皮冠脉腔内成形术时，应特别注意给药间隔，见特殊警告。依诺肝素治疗一般应持续7至10天。某些患者适合更长的治疗周期,若患者有静脉栓塞倾向，应延长治疗至静脉血栓栓塞危险消除且患者不需卧床为止。在矫形外科手术中，连续3周，每日一次给药4000 AxaIU是有益的。

• 在内科治疗患者中，预防静脉血栓栓塞性疾病依诺肝素推荐剂量为每日一次皮下给药4000 AxaIU (0.4 ml)。依诺肝素治疗最短应为6天，直至患者不需卧床为止，最长为14天。

•治疗深静脉栓塞，伴或不伴有肺栓塞，临床症状不严重任何不确定的深静脉血栓应通过适当的检查尽快确诊。用法和剂量：依诺肝素可用于皮下每日一次注射150 AxaIU/kg或每日两次100 AxaIU/kg。当患者为复杂性栓塞性疾病时，推荐每日两次给药100 AxaIU/kg。在体重高于100kg或低于40kg的患者中，依诺肝素的剂量尚无评价。对于体重高于100kg的患者，依诺肝素的疗效可能轻微降低。对于体重低于40kg的患者，出血的风险可能增加。对于这些病人必须进行特殊的临床监测。深静脉血栓治疗期间：除非有禁忌，依诺肝素应尽早替换为口服抗凝药治疗。依诺肝素治疗应该不超过10天，包括达到口服抗凝药治疗效果所需时间，除非不能达到目的（见4.4部分使用注意事项：血小板监测）。因此应尽早使用口服抗凝药治疗。

• 治疗不稳定性心绞痛及非Q波心梗皮下注射依诺肝素推荐剂量为每次100 AxaIU/kg，每12小时给药一次，应与阿司匹林同用(推荐剂量：最小负荷剂量为160mg，之后每日一次口服75至325 mg )。一般疗程为2至8天，直至临床症状稳定。

• 用于血液透析体外循环中，防止血栓形成推荐剂量为100 Axa IU/kg。对于有高度出血倾向的血液透析患者，应减量,即双侧血管通路给予依诺肝素50 Axa IU/kg或单侧血管通路给予75Axa IU/kg。应于血液透析开始时，在动脉血管通路给予依诺肝素钠。上述剂量药物的作用时间一般为4小时。然而，当出现纤维蛋白环时，应再给予50至100 Axa IU/kg的剂量。

注意事项

在下述情况中应小心使用本品：止血障碍、肝肾功能不全患者，有消化道溃疡史，或有出血倾向的器官损伤史，近期出血性脑卒中，难以控制的严重高血压，糖尿病性视网膜病变；近期接受神经或眼科手术和蛛网膜下腔/硬膜外麻醉(见【注意事项】)。

与所有抗凝药合用时，可能发生出血（见不良反应）。如果发生出血，应立即查明出血原因并给予适当干预。

在老年患者特别是>80岁的患者，未发现预防剂量的低分子肝素引起出血事件增加，而治疗剂量时则可引起出血并发症。建议密切观察。

肾功能不全患者：在应用低分子肝素治疗前，需评估肾功能，特别是75岁及以上老年人，主要利用Cockcroft公式以及近期测定的体重确定肌酐清除率（Clcr）评估。

男性患者：Clcr=（140-年龄）×体重/（0.814×血清肌酐），此处年龄单位为“岁”，体重为kg，血清肌酐为μmol/l.对于女性患者，需将此公式结果乘以0.85。当血清肌酐单位为mg/ml时，此数值需乘以8.8。在肾功能损害的患者，用低分子肝素的暴露量增加导致出血危险性增大，所以在严重肾功能不全患者（肌酐清除率约为30ml/min）需调整用药剂量，推荐剂量：预防：每日一次2000 AxaIU；治疗剂量：每日一次100 AxaIU/kg。中度及轻度肾功能不全患者，建议治疗时严密监测。

肝功能不全患者：应给予特别注意。

低体重患者（女性<45kg，男性<57kg）应用预防剂量的低分子肝素时的暴露量增加，导致出血危险性增大，应严密监测。

实验室检查 - 血小板监测肝素诱导的血小板减少症（HIT）治疗期间存在出现严重的，有时为血栓性，肝素诱导的血小板减少症（主要报道为普通肝素，低分子量肝素较少见）的风险，此主要为免疫源性，称为II型HIT。由于存在血小板减少风险，无论因何适应症使用或使用何种剂量，都应进行血小板计数监测。需在给药前或初始治疗后24小时内进行血小板计数，并在治疗期间一周监测两次。当血小板计数小于100 000/mm3和/或在两次连续计数间血小板下降达30%-50%，则应怀疑为肝素诱导的血小板减少症。肝素诱导的血小板减少症主要发生在肝素治疗5-21天（约在治疗10天后为发生高峰期）。如果既往有肝素诱导的血小板减少症病史，则可能会较早发生，也有在治疗21天后发生的少数报道。因此开始治疗前，需详细系统地询问患者相关病史。而且，当再次使用肝素时，复发血小板减少症的风险可能持续几年甚至长期。在所有病例中，肝素诱导的血小板减少症的发生是一个紧急情况，需要专家的建议。血小板计数明显的下降（基线值的30%-50%）是一个警告，即使之前血小板计数达到临界水平。

如果观察到血小板计数的下降，则需对所有病例进行检查：

1）立即证实血小板计数，

2）如果证实血小板数下降，甚至血小板下降有所增加，在没有其他明确原因存在时，应中止肝素治疗。为了在体外进行血小板聚集率检测以及免疫检查，利用柠檬酸盐试管采集样本。但是，在此情况下，立即采取的措施并不是基于体外血小板聚集率或免疫检查结果，因为只有一些特殊实验室才能常规做这些检查，而且最理想也是在几小时后取得结果。然而，这些检查对于辅助诊断并发症是必需的,因为如果继续肝素治疗,血栓风险会很高。

3）预防和治疗肝素诱导的血小板减少症相关的血栓并发症。如果继续抗凝治疗是必须的，则需将肝素替换为其他类别的抗凝药物，如达那肝素钠或水蛭素，但无论治疗还是预防的剂量均需个体化。

肝素替换为口服抗凝药临床观察和实验室检查将加强口服抗凝药疗效的监测。由于口服抗凝治疗达到最佳疗效前有段间隔期，因此肝素治疗应继续按固定剂量治疗，目的是在两次连续检查期间，国际标准化比值（INR）值保持在预期的治疗范围。 - 抗Xa因子活性的监测由于很多临床研究显示，根据体重调整低分子肝素剂量，其疗效在实验室并没有特别的监测，用于低分子肝素治疗有效性评价的实验室检查尚未建立。但是，实验室检查，如抗Xa因子活性的监测，也许在某些临床存在用药过量危险时，对于出血风险的管理有一定的作用。这些情况主要发生在低分子肝素用于治疗时以下患者的给药：在临床实验期间的抗Xa-活性测定的平均值是利用荧光法测定（酰胺分解法）测定的。

- 活化部分凝血活酶时间（aPTT）一些低分子肝素中度增加aPTT，由于未建立临床相关性，采用该检测进行治疗效果监测是没有意义的。以下情况需进行治疗监测：

1）肝功能不全

2）胃肠道溃疡史或任何其它器官可能出血的损伤

3）脉络视网膜血管疾病

4）大脑或脊髓手术后

5）腰椎穿刺：主要是考虑可能有脊髓出血风险，因此尽可能延期

6）与影响凝血的药物合用（见【药物相互作用】）在所有病例中，都应严格遵守医嘱

特殊警告：禁止肌内给药远离儿童放置由于生产过程、分子量、抗Xa活性及剂量等不同，不同的低分子肝素不可互相替代使用。应特别注意并遵守相应产品的使用方法。当有肝素诱导的血小板减少症病史的患者使用本品时，应特别小心。

• 出血风险必须遵循推荐用药方法（治疗剂量和治疗疗程）。未完全遵循这些建议将有可能导致出血，特别是在具有高风险的患者中（老年人，伴肾功能衰竭患者，等）。曾有报道以下的严重出血事件：-老年受试者，特别是存在由于年龄相关的肾功能损伤。 -肾功能衰竭患者 -体重低于40kg。 -治疗时间超过了推荐的平均10天疗程。 -没有遵循推荐的用药方法（特别是治疗时期及在治疗时没有根据体重进行剂量调整） -与增加出血风险的药物合并用药（见【药物相互作用】）需对老年患者和（或）合并有肾功能衰竭患者以及治疗期延长超过10天的患者进行严密监测。检测药物蓄积时，需在某些情况下测定抗Xa活性。

• 肝素诱导的血小板减少症风险（HIT）：应用低分子肝素治疗（治疗剂量或预防剂量）患者出现以下血栓并发症时： -所治疗的血栓加重 -静脉炎 -肺栓塞 -下肢急性缺血 -或心肌梗死或缺血性脑卒中应怀疑出现肝素诱导的血小板减少症并紧急检查血小板计数

• 蛛网膜下腔/硬膜外麻醉: 与其它抗凝剂相同，在蛛网膜下腔/硬膜外麻醉中，同时使用低分子肝素，有椎管内血肿导致长期或永久性瘫痪的报导。当使用本品剂量低于每日一次4000 AxaIU时，以上事件非常罕见。当术后保留硬膜外导管时，可能增大出现上述症状的危险。须进行神经学监测。外伤或反复穿刺也可增加以上事件的发生。应于使用低分子肝素每日剂量低于4000 IU， 10-12小时后或较高剂量（100 Axa IU/kg 每日两次或150 Axa IU/kg每日一次），24小时后拔除导管。应于导管拔除2小时后再次给药。应加强警惕并进行神经学监测。如紧急诊断为神经性血肿，治疗应包括脊髓减压。

• 心脏瓣膜修复手术在此类患者中没有足够的使用低分子肝素预防血栓形成的安全性及有效性研究资料。在此类患者中，不建议使用本品。 •冠脉血管成形术在不稳定心绞痛，非Q波型心肌梗死以及ST段抬高的急性心肌梗死患者，在冠脉血管成形术期间为了将出血风险降到最低，应严格遵循推荐的依诺肝素注射液给药间隔。在冠脉血管成形术后血管穿刺部位的止血是非常重要的。如果使用了封堵器，可立即拔除鞘管。如果是人工压迫止血法，则需在最后一次皮下或静脉注射依诺肝素后6小时后拔除鞘管。如果持续进行依诺肝素治疗，则下一次给药应在鞘管拔除6至8小时以后。需观察穿刺部位有无出血和血肿迹象。须在医师指导下使用本品未向医师咨询不可擅自停药

注射用依诺肝素钠

国际互联网医疗大会