胸腔积液检查

2.根据胸部体征、X线、CT或B超定位结果选取穿刺部位。 

3.做好患者解释说明工作接触顾虑;对精神紧张者可于术前半小时给地西泮10mg或可待因0.03g镇静止痛。 

4.准备好术中所需的各种器械、药品和送检所需试管做胸腔引流者应准备引流导管。 

5.操作中应该密切观察患者的反应如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时立即停止抽液并皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml。或进行其他对症处理。 

6.一次抽液不应过多、过快诊断性抽液50～100ml即可;减压抽液者初次不超过600ml以后每次不超过1000ml;如为脓胸每次尽量抽净。 

7.严格无菌操作操作中要防止空气进入胸腔始终保持胸腔负压。 

8.应避免在第9肋间以下穿刺以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。 

9.怀疑为化脓性感染时应用无菌试管按规定留取标本;送检肿瘤细胞时至少需胸液100ml并应立即送检以免细胞自溶影响结果。

2、出血：穿刺针损伤到局部血管或组织造成局部出血应尽量避免穿刺过深进针速度过快。

①一般漏出液和多数渗出液呈清澈或草绿色、流动、无臭。漏出液比重大多小于1.015，大于1.018则为渗出液。结核性胸腔积液多呈草黄色或深黄色，少数为淡红色;血性胸腔积液可因出血程度不同呈淡红血性、洗肉水样、肉眼全血(静脉血)样;脓性积液呈黄脓性，厌氧菌感染有恶臭味;阿米巴肝脓肿破溃人胸腔引起的胸腔积液呈巧克力色;乳白色胸液为乳糜胸液;曲菌感染的胸腔积液可为黑色胸液。 

②混浊、粘稠、有色脓性液为化脓性胸腔液。 

③臭味常由于大肠杆菌或厌氧菌感染所致。 

④黄色且透明胸腔积液常见于结核、风湿性或结缔组织疾病等。 

⑤血性液体常见于穿刺损伤，均匀不凝的血性胸液常见于恶性肿瘤、结核病急性期和外伤。 

⑥乳糜胸液体呈白色乳状，且离心不能使之沉淀，此可以与化脓性胸液离心沉淀后出现上清液相区别。 

⑦无色透明一般为漏出液，常见于充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。 

2、细胞计数和分类 

(1)细胞计数漏出液中有核细胞数量常低于100×106/L;渗出液呈浆液时，有核细胞数在(200～500)×106/L，浆液脓性或脓性时可高达数千万至数万×106/L。 

(2)细胞分类漏出液中细胞较少，主要为来自浆膜的间皮细胞、淋巴细胞。渗出液中细胞较多 ①红细胞红细胞数在0.005×1012/L(0.5万/mm3)以下时，无临床意义，0.01×1012/L(1万/mm3)以上有意义。肉眼血性胸腔积液则示恶性肿瘤、外伤性血气胸、肺梗塞、胸膜结核等。血性胸腔积液中的红细胞比积(Ht)为末梢血的50%以上。 ②白细胞中性粒细胞增加，则表示从肺实质到胸腔的急性炎症，多见于化脓性细菌感染、早期急性结核菌感染或混合感染。淋巴细胞为主见于慢性疾病，如恶性肿瘤、结核、结缔组织病等。嗜酸性粒细胞增多超过5%常见于变态反应性或寄生虫性疾病，也可见于感染、真菌性胸膜炎、肿瘤，或血气胸的后遗症等。 ③间皮细胞间皮细胞通常占胸腔积液中的细胞数5%以上，但结核性胸膜炎常在1%以下。 

3、细菌学检查 近年，脓胸的病因菌厌氧性菌增加，革兰阳性球菌为金黄色葡萄球菌、链球菌。革兰阴性杆菌为绿脓杆菌、大肠杆菌。结核性胸膜炎时结核杆菌培养阳性约为25%。 

4、生化学检查 ①比重漏出液比重大多小于1.015，大于1.018则为渗出液。 ②蛋白是漏出液与渗出液鉴别?的必要检查，但是蛋白与疾病无相关性。蛋白为30g/L(3.0g/dl)有助于漏出液与渗出液的鉴别。胸腔积液的蛋白分型与血清相同，分子量小的白蛋白相对增加，胸腔积液的免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)，比血清值低无诊断意义，肺吸虫病的胸腔积液IgE值比血清高其诊断价值大。 ③葡萄糖胸腔积液中的葡萄糖浓度，与血清的葡萄糖浓度平行变动，胸水中的葡萄糖浓度低于3.33mmol/L(60mg/dl)，见于结核、癌性胸膜炎、风湿性关节炎、肺炎并发胸膜炎等。SLE(系统性红斑狼疮)胸腔积液中的葡萄糖浓度?在正常范围，对鉴别风湿性关节炎有意义。 ④乳酸脱氢酶(LDH)是漏出液与渗出液鉴别的必要检查，一般胸膜的炎症程度与胸腔积液的LDH值平行。渗出性胸腔积液的疾病的LDH同工酶，通常4型和5型值高，癌性胸膜炎约1/3为2型值高。 ⑤淀粉酶胸腔积液中淀粉酶浓度在超出血清值火罐网的正常极限时多见于胰腺炎、癌性胸膜炎、食道破裂3种疾病。 ⑥pH值胸腔积液的pH<7.20时多见于肺炎并发胸膜炎、食道破裂、风湿性关节炎、结核性胸膜炎、癌性胸膜炎、血胸、系统性红斑狼疮等。 ⑦腺苷脱氢酶(ADA)结核性胸膜炎的辅助诊断检查，ADA>50U/L则多为结核，溶血的癌性胸腔积液中也出现高值，必须鉴别。 ⑧胸腔积液中甘油三酯中性脂肪升高大于4.52mmmol/L,而胆固醇含正常可见乳糜胸。 

5、癌细胞检查 诊断癌性胸膜炎必须检查的项目，癌细胞诊断阳性率30～70%，阴性也不完全否认癌性胸腔积液。