成人高血压

一、高血压的定义

美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)2017年提出了以下基于适当测量血压的定义和分期系统：

•正常血压：收缩压<120mmHg，且舒张压<80mmHg

•血压升高：收缩压为120-129mmHg，且舒张压<80mmHg

•高血压：

-1级高血压–收缩压130-139mmHg或舒张压80-89mmHg

-2级高血压–血压≥140/90mmHg

如果收缩压和舒张压的分期不同，则以较高的分期为准。

●诊断高血压除了要求临床上测量的血压值，还需要结合家庭或动态血压监测(ABPM)值。使用ABPM时，诊断高血压至少需要满足以下一个标准：

•24小时平均血压≥125/75mmHg

•白天(清醒状态)平均血压≥130/80mmHg

•夜间(睡眠状态)平均血压≥110/65mmHg

其中，白天(清醒)平均血压≥130/80mmHg最有用。

二、血压测量

●血压的正确测量技术和解读对高血压的诊断和管理至关重要：

•为尽量提高诊室测量的准确度，应遵循多个步骤。我们推荐使用专为诊室环境设计的示波法血压计，而不是听诊法血压计(需要听诊器)。自动化示波法诊室血压计(AOBP)可让患者在诊室中于坐位休息时连续多次测量血压，有无医务人员在场皆可。无论有无人值守，AOBP比传统诊室血压测量都能更好地预测清醒ABPM结果，且可能减轻白大衣效应。

•ABPM是确诊高血压的首选方法。有高质量的数据表明，ABPM比诊室血压测量值能更好地预测靶器官损害和心血管事件。

•家里测量血压前，应告知患者：使用经过验证的自动示波法血压计测量上臂肱动脉血压；在安静的房间内，背部和手臂给予支撑，双腿不交叉，坐位休息5分钟后进行测量。一周内至少测量12-14次，早（晨起）晚（睡前）都要测量。

三、高血压的诊断

●对于个体患者，诊断高血压需要综合分析多次血压测量值，使用适当的技术以及常规诊室外血压测量结果。

●下列罕见情况时，可直接诊断高血压，无需进一步证实血压值：

•出现高血压亚急症或急症(即，血压≥180/120mmHg)。

•患者因初筛血压≥160/100mmHg而就诊，且还有已知靶器官损害，如左心室肥厚(LVH)、高血压性视网膜病变，以及缺血性心血管疾病。

对其余所有诊室血压升高的患者，应尽可能使用诊室外血压测量来确诊高血压。ABPM是测定诊室外血压的“金标准”。对于大部分患者，建议初始确诊高血压采用家庭血压测量值：

•如果经恰当技术和设备得出家庭血压测量值平均值≥130/80mmHg，且经诊室验证，则诊断高血压。

•方便时，ABPM可替代家庭血压测量，特别是无法行适当的家庭血压，家庭测量值的准确性存疑，或诊室与家庭测量值差异很大时。ABPM显示白天平均血压≥130/80mmHg，则诊断高血压。

•有时，由于设备、保险和花费等问题，无法经诊室外血压测量来证实高血压。可通过下述方法确诊高血压：在数周到数月期间，至少连续3次(需间隔一定时间)诊室血压测量平均值≥130/80mmHg。虽然所有患者都应使用适当血压测量技术，但这对仅根据诊室测量值诊断高血压的人尤为重要。如果没有条件在诊室外测量血压，建议使用AOBPM。

四、高血压的评估

●当根据诊室血压值怀疑高血压或根据诊室外血压值诊断高血压时，应评估明确以下内容：

•靶器官损害程度

•是否存在心血管或肾脏疾病

•是否存在其他心血管危险因素

•可能导致高血压的生活方式因素

•潜在的干扰物质，如长期使用非甾体类抗炎药(NSAID)和口服避孕药

五、高血压的治疗

●所有血压升高或高血压患者都应调整生活方式；但并不是所有诊断高血压的患者都需要药物治疗。

●开始药物治疗的决定应个体化，包括医患间共同决策。我们一般建议下列高血压患者开始降压药物治疗：

•诊室外白天血压≥135mmHg/85mmHg；没有诊室外测量值时，诊室平均值≥140/90mmHg

•诊室外测量血压(平均家庭测量值或白天动态血压)≥130mmHg/80mmHg(如果没有诊室外测量值，则适当测量的诊室内血压平均值≥130mmHg/80mmHg)，且具有以下至少一项特征：

-明确的临床心血管疾病(如，稳定的缺血性心脏病、心力衰竭、颈动脉疾病、既往脑卒中或外周动脉疾病)

-2型糖尿病

-慢性肾脏疾病

-年龄≥65岁

-估计10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险≥10%

•但对1级高血压(130-139/80-89mmHg)患者，如果年龄≥75岁或没有明确的心血管疾病、糖尿病和慢性肾脏疾病，且经常跌倒、有痴呆、多种共存疾病、直立性低血压、居住在疗养院或寿命有限，则我们考虑不予以降压治疗。

●部分患者有某种或多种药物的“强”适应证，且与原发性高血压无关。如果没有需要选择特定药物的共存疾病，我们推荐从以下4类药物中选择初始治疗：

•噻嗪样或噻嗪型利尿剂

•长效钙通道阻滞剂(通常是二氢吡啶类，如氨氯地平)

•ACEI

•ARB

●我们对目标血压的建议如下，具体取决于患者发生心血管事件的基线风险：

•我们建议，对大多数适合降压药物治疗的患者，诊室外测量血压目标值为＜130/80mmHg，没有条件时，也可采用适当测量的诊室平均值＜130/80mmHg。

一些专家认为，对于可进行降压治疗但心血管绝对风险低的部分高血压患者，目标血压设定可适当放宽为<135/85mmHg(诊室外测量)或<140/90mmHg(诊室内适当测量的平均血压值)。

•建议下列高血压患者的目标血压值可适当放宽为＜135/85mmHg(诊室外血压测量)或<140/90mmHg(适当测量的诊室内血压平均值)：

-血压不稳定或有体位性低血压

-联用多种降压药出现副作用

-年龄≥75岁，且共存疾病负荷较大或舒张压<55mmHg

•对于严重虚弱、痴呆和/或预期寿命有限的老年人，或卧床/居住在专业护理机构等特殊机构的患者，医生会与患者、亲属和照顾者共同制定个体化目标，而不是采用上述目标血压。