肾上腺皮质激素在结核病治疗中的合理应用

       肾上腺皮质激素（主要为肾上腺糖皮质激素，以下简称激素）在结核病的治疗中较为常见。激素治疗对以渗出为主的结核病和重症结核病病人发挥着重要作用。激素治疗可以减轻结核病的炎症和变态反应，促使症状改善、减少后遗症。但如果使用不当，可能导致病变扩散，病情恶化。因此必须准确掌握激素在结核病治疗中的应用。

一、作用机制

1.抗炎作用　

       通过增加血管张力，降低毛细血管通透性，达到抑制病灶区血管扩张作用，减轻充血；抑制分叶核细胞移行，抑制白细胞释放与炎症有关的酶，减少白细胞渗出和浸润；抑制吞噬细胞功能，减少炎症区细胞损伤，从而缓解局部炎症。临床可使水肿消退， 渗出物易吸收， 并能解除支气管痉挛， 减轻支气管炎症反应， 改善通气状况。

2.抗毒素作用　

       激素能缓解抗体对各种内毒素的反应，缓解毒血症状。其作用机制是激素与细菌的内毒素结合，改变其化学结构，减轻细胞损伤，稳定溶酶体膜，保护线粒体，稳定补体系统，阻止过敏毒素释放，抑制毒物代谢，减轻毒物对机体损害，提高人体抗毒能力。激素对发热有较好作用，其机制可能是降低体温中枢对致热源的反应性，抑制白细胞致热源的生成和释放。

3.抗过敏抗免疫作用　

       激素能减轻致敏淋巴细胞与抗原发生反应，抑制体液免疫，减少抗体产生；减弱杀伤性T细胞的作用。激素能抑制巨噬细胞、T细胞和B细胞等免疫效应细胞的功能，抑制巨噬细胞的趋化性，抑制溶酶体水解酶的合成，从而抑制巨噬细胞的吞噬和处理颗粒性抗原的功能。激素由于干扰补体激活、降低各种参与抗原抗体反应的补体成分而减低血管通透性，减少释放各种参与急性炎症的化学介质。当结核病患者处于高度变态反应状态时，可造成病变组织坏死、全身症状严重， 激素能减轻或抑制过剧反应， 从而减轻病灶反应和改善全身症状。

4.抗纤维化作用　

       激素能减少胶原纤维和细胞间物质的形成，阻碍细胞分裂，抑制纤维母细胞增生，抑制结缔组织的粘多糖合成，抑制肉芽组织中脯氨酸羟化酶而抑制前胶原合成，从而有利于减轻、防止肉芽组织增生、纤维粘连和瘢痕形成，有利于抗结核药物的渗透。但对已形成的粘连和瘢痕无作用。

5.发挥细胞代谢抑制效能

       应用激素治疗，细胞的新陈代谢降低， 吞噬机能也受到抑制， 使结核菌易于活动繁殖， 而抗结核药物对正在繁殖的结核菌能发挥最大的杀灭抑制效能。

6.补偿作用

       结核菌可直接感染肾上腺，破坏双侧肾上腺，当腺体破坏超过50%时就能直接抑制肾上腺皮质功能，使肾上腺皮质激素分泌不足而出现临床症状，如乏力、食欲减退、低血压、低血糖、体温调节障碍等。使用肾上腺皮质激素可起到补偿作用，改善症状。

二、适应症

       应该强调指出， 并不是所有的结核病都可使用激素。肾上腺皮质激素在结核病治疗中的应用原则是，可逆性病变较多、变态反应和中毒症状较为明显者，在使用有效抗结核药物的前提下辅助使用激素。如果使用不当，可能导致病变扩散，病情恶化。因此， 必须严格掌握适应症。

1.血行播散性肺结核和干酪性肺炎

       急性和亚急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎患者中毒症状较为严重者， 以抗结核药物加激素类药物治疗， 可使中毒症状在短期内显著减轻， 病灶吸收也较单用化疗更快。

2.结核性脑膜炎

       主张早期使用， 可减少炎症渗出物， 降低颅压， 减轻脑水肿， 减轻结核性动脉炎引起的颅神经损害， 并能改善脑脊液循环， 减少椎管粘连梗阻， 预防脑积水与脑软化， 减少合并症和改善预后等。在慢性或晚期阶段， 脑实质病变严重或已有脊髓膜粘连时， 激素的治疗效果不佳。

3.结核性浆膜炎

       对结核性浆膜炎的病例， 激素不应作为常规治疗。在结核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎或多发性浆膜炎患者伴有高热等严重中毒症状或者有大量浆膜腔积液时， 主张在浆膜炎的早期，仅有积液而未发生粘连肥厚之前， 在化疗、抽液的同时使用激素治疗。可使中毒症状迅速缓解， 加速积液吸收，减少或防止浆膜粘连肥厚， 避免遗留器官功能障碍。对中毒症状轻， 积液量中等或少量的单发性浆膜炎患者， 不必使用激素治疗。

4.肺结核顽固性咯血

       经一般止血治疗无效的顽固性咯血可用激素治疗。激素能稳定细胞膜， 减轻局部炎症和降低毛细血管通透性。此外， 激素还可降低血中组胺和肝素水平， 使凝血时间缩短， 有利于止血。

5.肺结核合并肺心病、呼吸衰竭、肺性脑病

       因激素有抗炎、抗过敏作用， 可稳定溶酶体膜， 提高细胞对缺氧和毒素的耐受性， 故应用后可缓解支气管痉挛， 改善通气， 保护毛细血管， 降低其通透性， 均有助于减轻脑水肿。急性肺心病、急性呼吸衰竭、慢性呼衰、肺心脑病均可应用糖皮质激素治疗。

6.抗结核药物引起严重过敏反应时

       抗结核药物如RFP、SM、PAS、INH等均可引起过敏性皮疹、剥脱性皮炎、过敏性休克等，由于激素的强有力抗过敏作用，常可及时有效地解决严重过敏反应。

7.眼、喉、肾结核

       这些组织器官结核病后遗症的纤维化、瘢痕形成，以致会影响器官功能，激素的抗纤维、抗瘢痕作用将有助于减少纤维化和瘢痕形成。

8.结核病变态反应表现

       在结核病发病之前先出现变态反应表现，患结核病后也可并发变态反应表现，如疱疹性角膜结膜炎、结节性红斑、多发性风湿样关节炎( Poncet关节炎)等，应当使用抗结核药物和激素治疗。

9.合并需使用激素治疗的疾病时，如风湿病、结节病或自身免疫性疾病等，激素与抗结核治疗两者均要兼顾，不可偏废。

三、禁忌症

1.耐多药结核病(MDR－TB)

       凡是已知耐多药结核病的患者， 一般情况下应禁忌用激素治疗， 因为激素的使用可使患者的免疫功能受到抑制，可增加病灶的扩散， 使病情恶化。

2.结核病合并HIV/AIDS或TB/HIV 双重感染者

       HIV感染或艾滋病患者的免疫功能本身已受到严重破坏， 如再使用激素，会使患者的免疫功能受到更加严重的抑制， 加速病情的恶化。

3.肺结核并发糖尿病

       当肺结核并发糖尿病时， 一般应禁止使用激素， 因为激素可使糖代谢紊乱， 加重糖尿病， 同时抑制免疫功能， 也可加重肺结核病情。

4.妊娠肺结核

       妊娠初期与分娩后免疫力下降， 肺结核容易恶化， 若用激素治疗， 会进一步抑制免疫功能， 并使孕妇和胎儿的糖代谢紊乱， 影响胎儿的发育， 诱发感染可导致产褥热。

5.肺结核并发严重高血压

       有明显动脉硬化， 用降血压药物不能使血压下降至正常范围的重症高血压患者合并肺结核， 用激素后会使血压升高， 容易导致脑血管意外。

6.结核病并发活动性消化道溃疡

       激素可引起消化道应激性溃疡， 可诱发陈旧性溃疡转变为活动性溃疡， 更能使活动性溃疡加重， 发生出血和穿孔。

7.结核性腹膜炎属干酪性、粘连性或合并肠结核时

       激素只适用于单纯渗出性结核性腹膜炎，可加速腹水吸收，减少粘连。但若为干酪性、粘连性或合并肠结核时，应严格禁用激素，因其可促使病情发展，有引起肠穿孔可能，导致急性化脓性腹膜炎的发生。

8.骨质疏松症、肌萎缩

       长期用激素的严重并发症是骨质疏松，长期大剂量使用激素可促进蛋白质分解、抑制蛋白质合成而造成负氮平衡，使肌肉萎缩。故有上述疾病患者禁用激素。

9.严重精神病

       长期使用大剂量激素会使中枢神经系统兴奋作用明显提高，使兴奋而出现失眠、欣慰、激动、精神紊乱、幻觉，甚至诱发精神病，故重症精神病不宜用激素。

四、剂量、用法和疗程

       目前主张结核病激素治疗使用小剂量或中等剂量，特殊情况下用大剂量。疗程一般为短疗程(1～3月) 。在药物过敏尤其是重度药物过敏的情况下， 如大泡表皮松解症、剥脱性皮炎等， 应短时期大剂量冲击治疗， 以避免患者发生生命危险。

       1.根据病情可采用口服、肌注、静滴或局部给药。一般以口服为主，但在粟粒型结核、结核性脑膜炎急性期可静滴或肌注。脑膜炎或浆膜炎可局部给药。用法尽量采用口服， 而且尽可能地采用一次性顿服的办法， 时间为上午8点左右， 以尽可能地减轻药物的副作用。在疗程内用量递减，即在第1～2周用足量，第3周起逐渐减量至疗程结束。如分次服则将一日量分为早、中、晚3次服用。

       2.对于结核性脑膜炎，一般推荐剂量为强的松30～40mg/日， 疗程一般为6～8周。同时加用鞘内注射，一般为地塞米松1～2 mg，每周2～3次。血行播散型肺结核一般应用强的松30 mg/日左右，病情好转后逐渐减量，总疗程6～8周。结核性浆膜炎一般应用强的松为20～30mg/日， 体温正常或渗出减少后可采用小剂量递减法，每周减一次，疗程约4～6周。顽固性咯血患者应用激素治疗，疗程不宜长，一般用法为地塞米松5mg加5％葡萄糖注射液20mL静注qd，咯血好转后可改为每日2～3次，维持3～5天。

五、注意事项

       肾上腺皮质激素在结核病治疗中虽然效果显著，但是不良反应也较多。除了激素禁忌症所涉及的情况，还应注意激素停用综合征、症状反跳等。故临床应用激素时应注意下列事项：①明确用药指征，必须在有效的抗结核药物治疗下配合使用激素。②谨慎确定用量和疗程，儿童结核病按儿童剂量偏小执行。③选用对水、电解质影响小的制剂。④密切观察临床反应，及时监测水、电解质平衡及肾上腺皮质功能，尤其要注意低血钾的发生，必要时补充氯化钾，定期检查血压、体重，如出现浮肿或有明显的体态变化应考虑尽早停药。⑤大剂量激素使用超过1周以上不可骤然停药，严格遵循逐渐停药原则，否则会引起病情或中毒症状反跳。⑥要注意防止细菌感染或霉菌感染的发生，对已发生感染的患者，要使用抗菌素或抗霉菌治疗。