樊考林疑难病诊治心得（53--2）

巜这个胸痛像极了冠心病》
      2个月前某天下午快下班时收费处的小李带着她弟媳妇来我科给其母亲开冠心病的药，我边开药边询问其母亲的病情，顺便来锻练一下问诊技巧。得知患者主要表现为每次活动后出现心前区疼痛并向左上肢放射痛，像极了冠心病引起的心绞痛，估计十有八九的医生会下冠心病心绞痛的诊断。小李说患者初次来我院是在找某主任看的，诊断为冠心病。独立思考不轻信他人的工作习惯再次促使我进一步按照冠心病心绞痛的各种特点来仔细询问患者胸痛表现的特点，我问患者每次胸痛发作持续多长时间？小李说每次胸痛持续数分钟到半小时，胸痛可达半小时？下面最关键的一问就发现了问题，我说患者胸痛最长持续了多长时间？小李说患者最初胸痛可持续1~2个小时，后来胸痛时间逐渐缩短。再问患者当初持续1~2个小时的胸痛与现在的胸痛在表现形式和部位是否一样？小李说是一样的，致此我跟小李讲患者冠心病的诊断是错误的，因为冠心病劳累型心绞痛每次发作持续时间都在几分钟后自行缓解，最多不会超过15分钟，持续1~2个小时的胸痛显然不是冠心病心绞痛。有两种可能，要不就是当时发生了心梗，要不患者的胸痛就不是由冠心病引起的。后来小李拿出来患者的冠脉CTA检查示冠脉轻狭窄，心电图仅轻度T波低平改变，这也支持了我的看法。
        在下班回家的路上我一直在思考患者的胸痛是什么病因引起的呢？①食管炎性胸痛？与进食有关；②肺尖上沟癌？可出现胸痛伴向左上臂内侧放射，但其为持续性胸痛，而不是阵发活动性胸痛；③变异性心绞痛，特点为在清晨静息状态下发作，也不像；④胆心综合征？特点多在进食油腻食物和半夜发作，可向胸部放射，也不像。像很多读书人一样，长久的苦苦思考一个难题（如数学物理难题）后期待灵光闪现，难题一下就破解了，那是何等的痛快，果然那种感觉如期而至，从心理冒出一个病→→→X综合征，想到这里我很快打电话给小李说出我的看去，建议患者进一步做同位素心肌灌注显像检查以明确诊断。
      X综合征又叫微血管性心绞痛，此病多见于中老年女性，发病特点是反复发作典型劳累性（活动性）心绞痛，持续时间数秒~数小时不等，或平板运动试险心电图呈阳性，但冠脉CTA或冠脉造影正常，此病的诊断主要依据同位素心肌灌注显像。本例患者虽然到目前为止还不知道她后来是否做了进一步检查，但可以肯定的是患者冠心病心绞痛的诊断是不成立的。X综合征是心脏微血管病变，预后良好，不会出现冠心病那样可发生心梗和猝死的风险，诊断X综合征的意义可明显减轻患者对冠心病心梗和猝死的恐惧等心理负担。