乳腺分叶状肿瘤的诊治进展

乳腺分叶状肿瘤旧称叶状囊肉瘤（cystosarcoma phyllodes, CP），是由乳腺基质和上皮两种成分所形成的一种纤维上皮性肿瘤，临床较少见，约占乳腺肿瘤的1%。因组织学分型与生物学行为不尽统一，给临床诊治带来很大困难。
    1　历史回顾 
    　　CP首先于1838年为德国学者Müller所描述，因肿瘤切面呈肉样，具有囊状分叶状特殊外观而得名。Müller最初应用这一命名时，主要基于肿瘤形态上的描述，特别强调其良性特征，并未赋予其恶性含义。1931年，当Lee报告1例具有恶性组织学特征，并在其后出现转移的病例时，部分学者才意识到CP亦可能具有恶性行为。此后，由于CP组织学表现多样，且与临床过程无规律性关系，生物学行为难以预测，因此对该病的命名繁多，达60余种，如分叶状囊肉瘤、假性肉瘤样腺瘤、腺黏液瘤、乳头状囊肉瘤、乳腺混合瘤等。鉴于此，1982年WHO将该肿瘤命名为叶状囊肉瘤，再将它们分为良性、交界性和恶性3类。2003年WHO认为这类肿瘤大多是良性的，称其为叶状囊肉瘤不合适，应称其为分叶状肿瘤（phyllodes tumour, PT），再根据其组织学特点将它们分为良性、交界性和恶性3类。国内多数病理学家把该肿瘤分为良性、交界性（低度恶性）和恶性3类，并根据肿瘤命名与分类原则，结合形态学表现，将良性者称为分叶型纤维腺瘤，恶性者称为叶状囊肉瘤。但由于历史沿用关系，目前许多文献仍将分叶状肿瘤与叶状囊肉瘤等同使用。
    2　病因
    　　目前该病的病因尚不清楚。除种族、年龄和地域等因素外，可能还与卫生习惯、生育哺乳及内分泌变化等因素有关。有人认为可能与乳腺纤维腺瘤有关，甚至可能原本就是纤维腺瘤。有研究显示，该病可能与乳腺上皮组织产生的成纤维细胞生长刺激因子——内皮素-1有关。资料显示该病可发生于青春期到绝经后的任何年龄的女性，而男性及未成年人罕见，推测可能与雌激素的分泌和代谢失调有关。
    3　病理
    　　大体上，肿瘤边界清楚，有部分或完整的包膜，切面灰白色、灰黄色、鱼肉状，有时可见裂隙，形成叶状结构。常见囊肿形成，囊腔内可见乳头状、结节状突起，大的肿瘤可见出血及灶性坏死。肿瘤直径1～16 cm，大者可达45 cm。镜下见由良性的上皮成分和丰富的纤维样间质细胞组成，间质一般为不同分化程度的纤维母细胞。由于间质高度增生，可形成叶状结构突入囊腔，挤压上皮成裂隙状，上皮细胞受压成扁平形。叶状囊肉瘤的间质成分可表现为脂肪肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤、血管外皮瘤和恶性纤维组织细胞瘤等。上皮成分可有鳞化,增生呈乳头状，实质性或筛状，可有不典型增生和癌变（包括原位癌和浸润性癌）。当上皮有癌变时，则为癌肉瘤。
    4　临床表现
    　　乳腺PT发病年龄相差很大，但发病高峰在40~50岁。主要表现为无痛性单发肿块，起病隐匿，进展缓慢，病程较长,短期内肿块迅速增长少见。肿块一般不侵犯胸肌和皮肤，活动度好。肿块多位于外上象限，两侧乳房发病无明显差别，肿瘤表面皮肤可见扩张静脉，乳头回缩少见。腋窝淋巴结转移少见，部分患者有纤维腺瘤病史，少数患者有多发性纤维腺瘤。就诊时病程长短、肿块大小及其特征可有很大差异。Keelan等报道60例，病史为1周~20年，平均3年,肿块直径1.5～20.0 cm。Reinfuss等报道55例，病史2个月~30年（平均10年，半数以上≥1年），肿块直径10～26 cm，60%以上患者>10 cm。其他病例报道也大致相似。少数病例病程可长达50年，肿块直径可达40 cm，重7 500 g
　肿瘤生长过程可分为双相性和单相性两种，前者是指在肿瘤生长过程中骤然增大，临床上提示恶性；后者是指肿瘤在开始时即生长迅速，呈现恶性。Keelan等指出，典型的叶状肿瘤呈双相生长。在生长形式上，除少数患者呈浸润性生长外，大多数呈膨胀性生长。
    　　乳腺PT的转移途径主要是血道转移，转移的部位主要是肺，其次是骨和其他软组织，淋巴转移少见。局部复发主要取决于手术类型，局部切除复发率远高于单纯乳腺切除。
    5　影像学检查
    　　乳腺PT的钼靶X线摄影表现与纤维腺瘤类似，显示大的边界清楚的圆形、椭圆形分叶状肿块，可伴有透明晕环绕或微钙化存在。乳腺超声显示体积较大的分叶状肿块，边缘多清晰，规则，内部以实性低回声为主，可散在无回声区，少有钙化,常与纤维腺瘤混淆，如果肿块内有囊性成分，则高度怀疑乳腺PT。MRI的诊断作用不确定，但有报道指出MRI靠近胸壁的肿块具有诊断价值，有助于选择恰当的外科治疗方式。
    6　诊断
    　　乳腺PT术前诊断比较困难，常易误诊为纤维腺瘤。临床体格检查，影像学检查及细针抽吸细胞学检查（fine-needle aspiration biopsy，FAB）没有确诊意义。如肿块较大，或原有肿块突然长大，或行乳腺纤维腺瘤切除术后复发，尤其是多次复发要考虑该病的可能。
    　　乳腺PT术前良恶性的区分对外科手术方式的选择具有极大的指导作用，可以避免手术切除不足导致的二次手术或者过度切除。目前的研究主要集中在利用免疫组化、流式细胞测量等技术测定乳腺PT相关分子标志如p53和CD117等。p53是目前肿瘤研究领域广泛使用的一种抑癌基因，位于人类第17号染色体短臂上（17p13.1），编码细胞核内一种特定的磷酸化蛋白。CD117是一种酪氨酸激酶受体，在抑制细胞凋亡方面起重要作用。Tan 等利用组织微阵列技术与免疫组织化学技术对335例乳腺PT病例进行了分析，发现p53与CD117在间质细胞中的表达与肿瘤的组织分型有关，且CD117的表达与肿瘤复发有密切关系。
    　　乳腺PT的确诊需要病理学检查。因其生物学行为难以预测，同一肿块的不同切片甚至同一切片的不同区域变异很大，故术前穿刺细胞学检查、活组织检查和术中冷冻切片检查应该多部位取材，多切片，以免漏诊。
    7　治疗及预后
    7.1　治疗　手术切除是治疗该病的首选方法，但对于术式的选择一直存在争议。20世纪60年代以前，由于人们对该病认识欠缺，主要以局部切除术作为首选治疗方法，但随访发现复发率较高，治疗效果不理想。此后人们将目光转向根治性乳腺切除术，但由于该病很少发生腋窝淋巴结转移，资料报道腋窝淋巴结阳性率仅为1％~2%,因此此手术方法过于偏激。然而对已有腋窝淋巴结转移或严重胸肌浸润者,仍是较好的术式。目前最广泛采用的术式是根据肿瘤大小及其占乳腺比例,选择包括肿瘤并距其边缘相当距离健康组织在内的广泛局部切除术或全乳切除术。切缘的范围目前尚无统一认识。Mangi等分析1980~1997年的40例病例，提出至少要保证1 cm的切缘。Shabahang等认为切缘要有2~4 cm正常组织，并且应切除基底部胸肌筋膜。如果肿瘤较大，局部切除可能致乳房变形或术后复发，适宜选择全乳切除术。放疗和化疗作用不确定，但对少数发生全身转移或胸壁浸润者仍有一定的价值。
    7.2　预后　乳腺PT经手术治疗预后良好，Reinfuss等报道5年生存率为82.9%，马淑资等报道5年生存率为94.4%，10年生存率为92.9%。复发和转移一直是影响预后的重要因素。多数学者认为肿瘤的组织学分型与预后有密切关系。Chen等统计分析172例病例，认为年龄、外科治疗方式、有丝分裂程度，切缘与复发有密切关系；间质细胞构成、过度增生，间质异型性、有丝分裂程度，肿瘤切缘以及异源性间质成分与转移有密切关系。关于肿瘤大小对患者预后的影响，观点尚不统一，Lindquist等认为肿瘤大小对预后有影响，而Reinfuss等则认为无意义。Chaney等报道伴有间质过度增生，直径>5 cm的肿瘤具有很高的转移率,患者应当接受系统的治疗。