为什么不要轻易做甲状腺手术之三：谈谈甲状腺手术的并发症

    甲状腺癌手术既要尽可能完全清除肿瘤病灶，也要将并发症的发生风险降到最小。有经验的医生行全甲状腺切除术的并发症发生率很低。在美国，50%行甲状腺手术的患者的主刀医生每年所做的甲状腺切除术不足5台，但值得注意的是，在国内有不少常规甲状腺手术也是由非甲状腺专科的外科医生实施，这些医生施行甲状腺切除术时可能并发症的发生率更高。大量资料表明，非专科医生施行双侧切除手术的并发症发生率高于单侧甲状腺手术，这些并发症主要包括喉返神经麻痹和永久性甲状旁腺功能减退症。

喉返神经损伤

    喉返神经支配一侧声带活动肌肉，其位于甲状腺背侧深面，紧贴甲状腺包膜，非常纤细脆弱，很容易在甲状腺手术中收到损伤，表现为神经麻痹所致声带不活动。因为由熟练的甲状腺外科医生进行的手术导致永久性喉返神经麻痹的发生率一般介于1%~2%，如果采用喉镜检查，实际发生率可能在6%~8%。永久性喉返神经麻痹在双侧甲状腺手术、再次甲状腺手术，恶性病变手术或因出血而再次手术的病例中发生率更高。相对于仅对术后出现持续且严重的患者行喉镜检查，如果所有患者术后行常规喉部检查将使喉返神经麻痹的发现率翻倍，而它们当中仅有20%在术中被发现神经受到损伤。喉返正神经损伤概率与手术范围、是否为再次手术以及术者在手术中是否看到喉返神经相关。双侧甲状腺手术发生神经受损的概率更高。喉返神经损伤的原因包括术中误切断、牵拉、电热损伤等。少部分情况下因为肿瘤直接包绕侵犯神经而主动切除，不属于要讨论的情况。术中没有肉眼可见损伤的牵拉可以使神经轴突及神经束膜不同程度的断裂，是喉返神经损伤的最常见机制，这对外科医生术中保护神经提出了更高的要求。因为针对恶性肿瘤的手术要求毫无保留地切除整个腺叶，提拉牵引以显露甲状腺背侧是用于完成全切除，但同时如何避免神经损伤，需要有更多的经验。我们不主张为保护神经而不解剖喉返神经或刻意保留背侧一小片甲状腺组织，因为这种方法不符合甲状腺癌手术的要求。

    喉返神经损伤引起的症状因损伤性质、程度的不同而现不一。因牵拉、热损伤所致的暂时性声带麻痹一般持续数月，患者声音嘶哑恢复较快。而因神经切断所致的声带麻痹几乎不可逆，由对侧声带代偿性的运动使发音逐渐改善，但时间较长。

    甲状旁腺功能减退症

甲状旁腺功能减退症(甲旁减)是行双侧甲状腺切除术后患者常见的并发症。患者术后因甲状旁腺激素分泌量低引起低血钙症，需每日服用钙剂或合用维生素D。低钙引起的症状刻意非常棘手，有时甚至可能危及生命。一过性甲旁减在全甲状腺切除术患者中的发生率为17%~40%。而有经验的医生施行的全甲状腺切除术后发生永久性甲旁减的概率为1.2%~6.5%。在一项由美国外科医师协会进行的研究中，研究人员回顾了2.4万例甲状腺手术，其中永久性甲旁减的发生率为8%。在基层医院接受手术永久性甲旁减的发生率更高。甲状旁腺功能减退与手术切除范围大、复发再次手术、桥本甲状腺炎切除、中央区淋巴结清扫等相关。经验较少的外科医生实施全甲状腺切除术后，发生甲状旁腺功能减退的风险较高。

    甲状旁腺功能减退发生的主要机制是术中甲状旁腺被误切除或其营养血供被破坏。甲状旁腺很小，一般只有5mm，很脆弱、有时很难寻找辨识。尽管大多数人有4个甲状旁腺，外科医生在行甲状腺手术时会非常重视保护这些小而重要的器官。尽管如此，由于手术方式和范围大小的不同，甲状旁腺功能减退发生的风险始终无法避免。

    很多患者认为手术切口小就是小手术，其实是不对的，临床上我们从来不按手术切口的大小判断是否是大手术。甲状腺手术是一类非常精细的手术，综上所述，特别是因甲状腺癌行全甲状腺切除及淋巴结清扫术后出现令人很不愉快的并发症的风险较高，因此对手术技术要求很高。我主张不要轻易做甲状腺手术在一定程度上也是基于对手术并发症问题的思考。当然，不应该因并发症风险而拒绝手术或对其过度担心。在做了几千例手术手术后，我仍不敢跟病人担保不发生并发症。事实上，没有任何一位医生可以担保或应该做这样的担保。我做的甲状腺手术中90%是癌症，很多做双侧切除及双侧中央组淋巴结清扫，技术要求高，为的是尽可能彻底清除病灶及转移灶，但同时神经损伤及旁腺功能减退的风险也高于其它术式。一些患者术后出现声音嘶哑或手发麻症状，他们都能理解，绝大多数患者后来恢复得都很满意。患者的信任和理解激励我和我的团队在每次手术中都会认真思考如何避免并发症，非常仔细地操作。按照肿瘤根治的要求为患者制定个体化的手术方案，用心减少手术并发症，是我们对所有患者的承诺。