髋关节置换术关节脱位的预防

髋关节置换术关节脱位的预防

摘要
脱位是初次全髋关节置换及翻修后常见的并发症。引起脱位的原因是多因素的包括患者方面的因素、外科手术医生的因素、假体的设计、组件的方向及软组织因素。本文旨在探求减少脱位的相关预防措施。
引言
初次全髋关节置换脱位发生率为0.3%－10%，而翻修关节脱位率高达28% [1]。脱位发生最常于术后3个月这内，但随着假体在体内时间的延长，脱位的累积风险增加。在脱位的患者当中，有一半人只出现一次脱位，另一半则因为反复不稳出现多次脱位，常常需要手术干预[2]。对这些脱位患者的治疗往往要花费大量的代价，与那些没有脱位患者相比较，出现过脱位及成功翻修患者的髋关节功能均相对较差[3]。同济大学附属东方医院关节与骨病专科尹峰
引起脱位的原因常常是多因素的。髋关节置换都存有潜在的脱位风险因素，假体的设计、组件的位置及外科技术都有引起术后脱位风险发生，因此，对患者应进行全面仔细的术前评估是术前计划重要的组成部分。
本文对引起脱位风险因素进行综述，并分析其脱位机制，术中的相关技巧及假体的选择均有可能改善髋关节置换术后的稳定性。
脱位发生机制
一般来讲，脱位机制是关节在最大初始活动弧度时发生撞击所产生。当关节动动到其最大活动距离或“跳跃距离”时，将产生杆杠作用引发脱位。“跳跃距离”为股骨头直径的一半，因此增大股骨头可增加关节的稳定性。股骨颈的几何形状也影响撞击；股骨颈越细长，关节初始活动弧度也越大，故最大化头颈率，将明显增加髋关节的稳定性。
当我们使有大的股骨头时，大的股骨头将增加关节的体积麿损这点必须考虑在内(硬?－软摩擦面，即金属对高分子聚乙烯)，不过使有高度交联的高分子聚乙烯时可以减少体积磨损。在硬－硬关节面之间，使用液体润滑剂也可将磨损降低，所以说，使用大尺寸的股骨头也并不总是有害的。
术前计划
术前应充分了解患者病史并对患者予以详细的体格检查。治疗目的为恢复关节的生物力学环境，重建髋部稳定性并维持髋部了软组织平衡。术前利用模板制作来评估假体的大小类型及组组件的位置，据此以便能最优化髋部的生物力学环境，也包括对肢体长度差异、髋关节中心、股骨偏心距及股骨颈切割等进行评估。参照对侧关节进行评估，通常可以得出有价值的术前信息。为了恢复髋部的正常生物力学环境，在丛多的假体中选择合适的假体是十分关键的。不稳定通常是多因素的，一般分为下面五大类：
?患者因素
?外科医生因素
?植入物设计
?组件方向
?软组织因素
患者因素
患者方面致关节不稳定的因素主要来自病史的评估。年龄超过80岁的患者报道脱位风险大为增加，高达15%[4]，这可能与认知能力及肌肉协调能力下降有关。其他认为明显与脱位相关的风险因素还包括酗酒、神经性疾病（如癫痫，中风，柏金氏病），既往有髋部骨折病史，髋部创伤病史，髋关节翻修病史，比如患者因髋部骨折内固定后失败，后行髋关节置换术史。患者的医从性也是一明显的风险因素，患有痴呆症及精神紊乱疾病患者髋关节脱位风险明显增加，对于这些病人常常无计可施，术前必须考虑合适的内植物并告知不稳定因素。
外科医生因素
来自关节注册及保险公司的数据表明，高年质有经验的外科医生所行的髋关节置换手术，关节脱位率较低，这些外科医生均在专业的医疗中心工作。80%的髋关节脱位发生在外科手术入路时的方向。与外侧入路相比较，后侧入路脱位风险率较高。然而，将切开组织经骨缝合，维持短外旋肌及关节囊的完整可将脱位风险降至外侧入路一样低。同样，经大粗隆入路，如大粗隆不愈合，将增加髋关节的不稳定。当要修复髋关节处展、存在髋关节前脱位及术后特伦德伦伯跛行时，选择外侧入路显得特别重要。对软组织精确的修复是至关重要的。
植入物设计
前面已经提及过，细长的股骨颈及大的股骨头可增加关节的初始弧度，能明显增加髋关节的稳定性，长的股骨颈使垂直高度、腿的长度及偏心距均增加。但长的股骨颈多是有领的，这样反而增加了撞击的发生，故就谨慎使用。不推荐有领的假体柄与髋臼限制性衬垫联合使用。通常来说，用高偏心距的股骨组件而非有领配件，仍然是较为安全的选择。
髋臼的组件设计对关节的初始活动弧度及稳定性均有重要的影响，尤其是衬垫及高边臼的设计。高边的衬垫可减少关节的初始活动弧度，其不能常规用来弥补假体位置的不良。应该通过改变臼的角度来获得合适的衬垫，而不应以牺牲关节的初始活动弧度为代价。
限制性髋臼衬垫能“抓”住股骨头，因此增加了杠出股骨头需要的力量。限制性衬垫有各种各样的设计，有对初次及翻修手术成功的中期应用报道。限制性衬垫减少了关节的初始活动弧度，因此，如果合并假体位置不良时，则撞击可能性更大。限制性衬垫并不能替代假体位置不良，其不但导致关节面应力增加，也可导致衬执本身失败及髋臼假体松动。他位主要应用于一些软组织张力不足的患者，也可用于神经性疾患或力学不稳定的患者。
假体的方向
髋关节置换外科最大的变量为组件的方向。Lewnineck等推荐臼杯的安全方向是外展40+/-10度，前倾15+/-10度，如果超出此界线值，脱位的发生率增加1.5－6.1%。影响臼杯放置的因素很多，其中包括病人在手术台上的体位，维持骨盆的位置对假体位置的置入有重要的影响。
为了将患者体位的因素对假体的放置减少到最小程度，髋臼横韧带是放置臼杯的的一个有用的标志。臼杯与髋臼横韧带平行，可防止其过度前倾戓后倾。一些髋臼置入引导装置对髋臼假体外展角的正常放置都有一定的参考价值。
股骨柄组件应该前倾10－25度。Ranawat等[7]描述了术中测量髋臼及假体杯前倾角的方法；将髋关节屈曲大约30度，股骨内旋至假体柄与臼杯平行为止，此时臼杯对股骨头各个方向的覆盖均相同。测量股骨内旋的角度，在组件平行的理想位置股骨应该内旋45度，臼杯与柄的联合前倾角度即为45度。
软组织因素
软组织因素导致的髋关节不稳定，要么是由于外展肌力的不足，要么是因为软组织挛缩致髋关节初始活动弧度减少，股骨头易被杠出脱位。柄处于内翻戓外翻将影响股骨的偏心距，因此可改变外展肌的力臂大小。在髋关节最大活动范围时，软组织与骨性撞击可致股骨头脱位。在髋关节屈曲、外展时，来自增厚的前关节囊、股骨或髋臼前方的骨赘、前方的异化骨化的撞击，均可致关节后脱位。大粗隆截骨骨折愈合脱位的风险为2.8%，而大粗隆移位不愈合，脱位风险增至17.6%。
术中稳定性的评估
在置入假体前，对关节尝试复位并对肢体长度及偏心距的评估是至关重要的步骤。
撇开使用的方法不说，精确的术前评估与患者的体位摆放是测量肢体长度的关键。通过shuck试验能对偏心距及跳跃距离进行评估，在髋关屈伸运动时，食指与中指放在柄的颈部，对其施加应力使头偏离球窝，如活动度过大提示软组织张力不足，可能需要加大偏心距。髋关节的初始活动度及稳定性也必须予以评估，首先保持髋、膝伸直，通过肢体外旋判断关节前方的稳定性；另外，将髋关节屈曲至90度并内旋下肢，对髋关节后方稳定性进行评估，如果此时髋关节才出现脱位，说明具有良好的稳定，推荐脱位时最小角度应为45度。如果不稳定很明显，那么应该检查髋臼与股骨的前倾角，以及软组织或骨性的撞击也应作评估，如是否存在关节囊增厚及关节周围骨赘。
预防脱位的重要原则
?辨别患者的风险因素
?避免假体组件位置不良
?注意髋部的软组织平衡，确保足够的股骨偏心距，恢复髋部的生物力学环境
?最大化头、颈率
?对于脱位高风险病人，使用限制性髋臼组件
结论
髋关节置换的目标是为患者提供无痛、稳定的关节。初次及翻修关节出现关节脱位是术后常见的并发症，其原因通常是多因素的。对存在脱位高风险的患者术前应仔细评估，以便外科手术时采取相关措施尽可能最大程度稳定关节。X线模板有助于外科医生选择合适的假体，以恢复髋关节周围的生物力学环境。正确放置假体组件的位置对预防关节脱位是关键性的步骤。术中对关节的稳定性进行评估也极为重要，如果没有意想中的稳定，应检查是否将有可能引起撞击的组织清除干净或假体组件的位置是否正确。