左心耳封堵术+房颤冷冻消融术围术期注意事项

2022年10月10日 7097人阅读 返回文章列表

    患者准备:完善实验室检查及器械检查,排除左心房及左心耳血栓尤为重要,选择经食管超声心动图或左房/肺静脉CT成像(左心耳三维重建有助于选择房间隔穿刺位点、预选Watchman封堵器型号以及操作风险;肺静脉解剖有助于预判冷冻消融操作的难易程度)。房颤冷冻消融术前一般建议抗心律失常药停用5个半衰期以上(β受体阻滞剂除外),胺碘酮停用2周或以上,目的在于术中提高触发灶的检出率。患者存在抗凝药物使用禁忌,则不应考虑消融治疗。术前4小时禁食、禁水。如果全身麻醉,则术前6-8小时禁食、禁水,有的中心要求10-12小时以上,麻醉师也会关照提醒。术前抗凝治疗,口服新型抗凝药物的患者,一般术前无须停药,手术当日的用药请于术后4-6小时使用。

    术后密切关注生命体征,心电、血压、指脉氧监测至少24小时,尤其是出现血压降低、心率过快/过慢、胸闷、呼吸困难、出汗等症状,需警惕心包积液/心脏压塞。术后复查心电图。左心耳封堵术和(或)房颤冷冻消融术术后2小时查一次床旁心脏超声,排除心包积液或其它严重出血性并发症。延迟性心包积液偶可见。左心耳封堵术后24小时内常规行经胸超声心动图,了解封堵器位置,排除心包积液及其它出血并发症。术后次日复查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、心电图。
    术后家属及医护观察穿刺点,有无渗血、血肿。有无右下肢静脉瘀血、右下肢动脉缺血症状以及右股神经受损的症状,如足背动脉搏动减弱、静脉显露、水肿、感觉异常。
    一般术后6小时,右手桡动脉止血带可去除(全麻患者术中行直接动脉血压监测,故有一个动脉穿刺点)。术后12小时内右髋关节制动,右下肢肌肉自下而上被动按摩,患者主动做勾脚活动。目的是预防右下肢静脉血栓形成。也可术后4小时连续使用低分子肝素2次,间隔12小时。12小时后右髋关节可活动,仍需注意穿刺点有无肿痛。24小时后可下床活动,下床时用手稍微压迫一下右股静脉穿刺点。

    术后48小时后可拆线,用拆线包或找个尖刀片挑断缝线,戴无菌手套拔掉线头,碘伏消毒,两三片纱布覆盖,粘胶布固定。右腋静脉穿刺点敷料直接去掉,可涂抹少许碘伏消毒。

    术后可预防性使用抗生素24小时。  
    术后一个月进食易消化的温和食物,杜绝生、硬、带刺、带骨、高温食物,避免辛辣刺激食物。若出现发热、呕血、胸痛(尤其是沿食管区)、新发/多发躯体活动感觉障碍异常,必需立即联系手术医生,警惕少见并发症左心房-食管瘘。  
    口服质子泵抑制剂(如奥美拉唑)一个月。房颤冷冻消融术后抗凝建议:术后持续抗凝至少2个月,随后根据卒中风险评估决定是否继续抗凝治疗。如利伐沙班标准剂量(也是最大推荐剂量)20mg,1次/日,与食物同服。肌酐清除率30-49ml/min、低体重和>75岁患者,使用15mg,1次/日。具体病人需要个体化处理,综合评估血栓栓塞风险及出血风险。口服胺碘酮(缓慢负荷方案:0.2g 3次/日 4周;随后0.2g 1次/日 直至3个月)或普罗帕酮(无器质性心脏病者)3个月,注意药物的致心律失常作用,如QT间期延长、心动过缓。  

    左心耳封堵术后抗凝建议(《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识(2019)》):①术后3个月 如GFR≥30 ml/min,且HAS⁃BLED评分<3分,建议:使用NOAC或华法林(维持INR 2~3)+氯吡格雷或阿司匹林抗凝3个月;如GFR≥30 ml/min,且HAS⁃BLED评分≥3分,建议:单独使用标准剂量的NOAC(包括利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班或达比加群)抗凝3个月或者单独使用华法林(维持INR 2~3)抗凝3个月;如GFR<30 ml/min(大多数NOAC使用存在禁忌证或慎用情况),且HAS⁃BLED评分<3分,建议:使用华法林(维持INR 2~3)+阿司匹林抗凝3个月;如GFR<30 ml/min,且HAS⁃BLED评分≥3分,建议:单独使用华法林(维持INR 2~3)抗凝3个月,或者使用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板3个月。②术后3-6个月 ;3个月时复查经食管超声心动图,如果排除装置相关血栓和>5 mm的残余分流,推荐停用口服抗凝药,予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板继续治疗3个月;③6个月后:6个月时复查经食管超声心动图,如果排除装置相关血栓和>5 mm的残余分流,推荐阿司匹林长期治疗(如果不耐受阿司匹林,可使用氯吡格雷替代)。④特殊情况:(1)如果左心耳封堵术后任何时候经食管超声心动图或心脏CT成像探测到5 mm以上残余分流,均视为封堵失败,假设没有补救措施,则需要长期维持口服抗凝治疗。(2)如果术后任何时候经食管超声心动图探测到装置相关血栓,应加强抗凝(可使用华法林或NOAC+阿司匹林或氯吡格雷)治疗2~3个月后复查经食管超声心动图直至装置相关血栓消失。根据有限证据,如果使用华法林方案,建议维持INR2.5~3.5;如果使用NOAC,建议使用标准剂量利伐沙班或阿哌沙班,避免使用达比加群 ;也可使用低分子肝素抗凝治疗2~4周。(3)如果术后抗凝药物治疗期间发生严重出血,应立即停用,必要时给予抗凝药物的选择性拮抗剂。出血控制后可予低强度抗凝或双联抗血小板治疗,必要时缩短抗凝/双联抗血小板时间。

    左心耳封堵术患者,术后3月、6月各进行一次经食管超声心动图,如若不能耐受也可选择CT心脏成像,了解有无装置相关血栓和残余分流。左心耳封堵术患者,术后1、3和6个月各进行1次经胸超声图检查是合理的,探测封堵器是否在位,明确是否存在心包积液及程度,评估心脏收缩和舒张功能、明确瓣膜功能及病变情况,以及其他解剖结构变化。

    房颤冷冻消融术后心律失常监测  最少进行 4 次常规随访(如3、6、9、12个月),对患者的临床状态进行评估,包括是否存在房颤,抗心律失常药物的调整,卒中风险及规范抗凝情况等。建议每次随访行24h动态心电图,有症状时行12导联心电图。提倡长期随访,一年后可每半年行一次24h动态心电图,有症状时行12导联心电图。

    房颤复发是指术后发生持续时间 ≥30秒的房颤/房扑/房速。术后3个月定义为“空白期”,期间复发会自行纠正,不计入总复发率。晚期复发(术后4~12个月)和远期复发(术后12个月以后)与术前的房颤类型及复发筛查手段有关。肺静脉-左心房传导恢复和非肺静脉触发灶可能是主要原因,此时需要考虑在三维电解剖标测系统指导下行射频消融术。

    口服抗凝剂、抗心律失常药等,要警惕药物的副作用,如可见的或隐匿的出血、心动过缓等。有任何明显的不适症状均有必要联系一下手术医生。

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