再谈甲状腺癌的复发风险

 肿瘤患者在手术或治疗结束后，最关心的是复发和生存问题。不少患者中央组淋巴结有转移，很担心复发，下面就再和大家聊聊甲状腺癌复查风险的问题。

2009年美国甲状腺协会根据手术病理结果及其它情况对分化良好型甲状腺癌复发风险高低进行了分组。复发风险分组和肿瘤的TNM分期是不一样的分类，前者反映了肿瘤局部、淋巴结或远处转移的发生概率及风险，后者则和肿瘤生存期有关。因为分化型甲状腺癌（包括乳头状癌和滤泡状癌）的总体长期生存率很高，而临床上更多面临复发的问题，故评估复发风险对随访有更实际的意义。

下面详细翻译介绍这个现在较多临床医生引用的复发风险分组，对一些条款加入了我自己的理解和注释。

对于乳头状癌，有下列情况的属于低复发风险组：

l  无局部侵犯及远处转移；

l  肿瘤全部切干净无残留；

l  肿瘤未侵犯甲状腺周围组织；

l  病理类型为非侵袭性（侵袭性亚型指高细胞亚型、鞋钉样亚型、柱状细胞亚型）；

l  如果碘131治疗，首次全身扫描后无甲状腺床外的吸碘病灶；

l  无血管侵犯

l  无淋巴结转移或淋巴结微小转移灶数量不超过5个且最大转移灶直径小于2mm（注释：也就是说有1至数个小的淋巴结转移问题也不大。可惜很多医院的病理报告未详细记录淋巴结转移灶的大小。瑞金医院现在的术后病理报告对这些参数是做详细描述的，大家可以对照着自我判断）

其它属于低复发风险组的还有：

l  局限于腺体内有包膜滤泡亚型乳头状癌；

l  局限于腺体内的分化良好的滤泡状癌仅有包膜侵犯，无或很少血管侵犯（镜下少于4个部位）（注释：血管侵犯部位数量在我们的病理报告中没有，这是要求非常高的病理分析）

l  局限于腺体内的乳头状癌，单灶或多灶癌，即使BRAFV600E 突变也不影响。（注释：也就是说在一定范围内，比如0-4cm，肿瘤直径大一点小一点对复发影响不大；但对多灶癌，如果仅切除一侧，那对侧复发的风险还是高的。目前国内很多患者初次手术仅切除了一侧甲状腺，而美国甲状腺协会的标准主要针对甲状腺全部切除的患者，所以对这一条的分析要更审慎，不能直接套用。

有下列情况的属于中等复发风险组：

l  仅在镜下发现的肿瘤侵犯甲状腺周围旁软组织的情况；

l  术后首次全身核素扫描，颈部有吸碘的癌灶（注释：颈部有吸碘灶包括正常残余甲状腺组织和吸碘的肿瘤组织，后者要根据手术情况具体判断，比如残留肿瘤组织无法切干净的情况，或颈部有淋巴结病灶吸碘，这些都是复发风险因素。）

l  侵袭性的肿瘤组织学特征，比如高细胞亚型，鞋钉样亚型等；

l  乳头状癌存在血管浸润的情况；

l  肉眼可见的淋巴结转移或淋巴结转移数量多于5个且所有转移淋巴结直径小于3cm；（注释：这样的定义仅根据美国的临床资料做出统计学方面的归类，但并不代表实际的情况，也不代表国内的情况，因为中央组淋巴结清扫后淋巴结获取及阳性率的情况和手术医生的技术水平和要求，做一侧还是双侧中央组清扫有关。我是主张并长期坚持做双侧中央组淋巴结清扫的，资料表明，双侧中央组清扫比单侧中央组清扫获得更多淋巴结清扫数量及更多的阳性淋巴结数，不但清扫更彻底，而且对病情评估更客观。很多术前超声未发现淋巴结有问题，清扫后病理报告证明有多发淋巴结转移。根据我们所知，美国及国内大多数医生仅进行单侧中央组淋巴结清扫，因为手术并发症的风险小，这一问题学术性很强，以后我们会探讨。）

有下列情况的属于高复发风险组患者：：

l  存在肉眼可见的肿瘤转移（明显的腺体外侵犯）；

l  肿瘤无法全部切除；（注释：这些情况包括明显侵犯气管、食管、颈动脉、椎前筋膜等，手术中无法完全切干净的情况）

l  术前就有远处转移；

l  术后甲状腺球蛋白水平(Tg)明显升高提示可能有远处转移；（注释：Tg升高的程度和复发的类型有相关性，如果术后Tg持续升高超过正常上限很多倍，临床上会高度怀疑有远处转移。但Tg术后很低，也不能排除局部癌灶残留或颈部淋巴结复发转移的存在。很多患者仅接受一侧切除，术后Tg值不会降至正常低值水平以下，故试图通过Tg判断有无复发或转移是很困难的。另外，如合并桥本甲状腺炎，由于有甲状腺球蛋白抗体长期存在，Tg检测值总是偏低的，即使有复发转移，Tg也不会明显升高，故对这类患者一定要通过其它手段监测复发转移。

l  当有淋巴结转移时，转移灶最大径大于3cm的情况；

l  滤泡状癌镜下血管侵犯的部位大于4个；

以上就是美国甲状腺协会关于复发风险分组的描述，可见其专业性很强，普通患者是不容易全部理解的。虽然有更多的医生开始参照这些标准指导患者术后随访，但是这些条款本身还是存在局限性，有些并不适合中国的患者。例如，复发风险分组是基于甲状腺全切除或近全切除的患者术后资料基础上的，不适合仅行一侧腺叶切除的患者。文献报道，甲状腺癌双侧同时或异时性发生的概率可高达45%。所以，对一部分仅切除了一侧腺叶的患者进行复发风险评估将会更加十分困难的，需要一对一的具体分析并给与个体化的随访复查建议。如果大家对自己疾病的复发风险很关心，又不能根据这个介绍自我评估的话，可以和我联系，我会尽量帮助大家的。