肠梗阻：一个老问题的新思考

       肠梗阻是外科古老的问题，可追溯三世纪或四世纪，Praxagoras给病人行皮肤肠外瘘以缓解肠梗阻[1]。国内自上世纪末黎介寿教授提出术后早期炎性肠梗阻的概念以来[2]，促使人们重新认识肠梗阻，与10年前相比，国内每年有关肠梗阻的论著增加了1倍余。本文就肠梗阻这一外科古老问题谈一下我们新的思考与认识。

一．肠梗阻的分类

       传统的教课书将肠梗阻分为机械性、动力性及血运性肠梗阻，但国际权威外科专著《Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice》(17版)不再将肠系膜上动、静脉血栓、栓塞等缺血性疾病造成肠梗阻不再列入肠梗阻范围内，因为随着对此病的重视及现代诊断技术的提高，术前即可明确诊断，从而使此类病人不再以肠梗阻作为原发疾病而处理，而且血运障碍所导致的肠梗阻的处理与其它原因导致的肠梗阻有极大的区别，部分得到早期诊断和治疗病人，在解除肠道血运障碍后，不需要对肠袢进行特殊处理（部分病人可能需要肠功能康复）。因此, 《Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice》(17版)将肠梗阻分为三类：(1)肠腔外梗阻：如粘连、疝、肿瘤及脓肿等；(2)肠道壁梗阻：如肠道原发性肠道肿瘤；(3)肠腔内梗阻，如结石、异物、胃石等。

二．肠梗阻病因

       一个世纪以来肠梗阻的原因发生了具大的变化，疝曾经最常见的机械性肠梗阻，由于常规疝修补技术的广泛应用，工业化国家由疝导致的肠梗阻已降为第三位，而粘连性肠梗阻已占肠梗阻的绝大多数。

       据Ellis的统计, 1999年英国粘连性肠梗阻占肠梗阻的40% ,小肠梗阻的60%-70%。但至2004年在美国粘连性肠梗阻已占肠梗阻的60%，特别盆腔手术如妇产科、阑尾切除术、结肠直肠手术，术后粘连肠梗阻的发生率更高，主要是由于此类手术后肠道盆腔活动性较大而上腹部较固定。

       恶性肿瘤约占肠梗阻的20%，多数为原发腹腔肿瘤，如卵巢、胰腺、胃或结肠癌，少数由远处部位恶性肿瘤转移而来，如乳腺、肺及黑素瘤，由原发性小肠肿瘤导致肠梗阻则比较少见。

       由疝导致的肠梗阻位列第三位，约占10%，，特别是腹股沟疝更为常见。腹内疝多为见于术后病人。其它较少见的疝包括股疝、闭孔肌、腰疝及坐骨疝导致肠梗阻亦时有发生。

       克罗恩病（Crohn’s disease）位列肠梗阻第四位，约占5%，可以是炎症或水肿，亦可是狭窄。前者可通过非手术治疗方法治愈，后者则需要切除狭窄吻合或狭窄成形术。

       另一不易被重视的肠梗阻为腹腔脓肿，多来自阑尾、息室穿孔或吻合口裂开。肠梗阻可以是肠壁附着于脓肿，也可是肠道是脓肿壁的一部分。

       其它原因的肠梗阻占2%－3%，包括肠套叠，或胆囊结石经十二指肠瘘进入肠腔而导致肠梗阻，肠石也可来自空肠息室、异物及phytobezoars。

三．肠粘连与粘连性肠梗阻

       腹部手术的病人多数会出现不同程度的腹腔粘连，腹部手术后腹腔内粘连发生率为60%－94% ,而妇科盆腔内手术后腹腔内粘连可高达97%。有腹腔内粘连不一定产生肠梗阻, 但绝大多数不会有临床症征，仅3%病人出现ASBO[4,5]。Fevang等[5]研究表明行粘连松解的病人近30%需要再次手术以松解肠粘连。700例腹部手术病人病人粘连性肠梗阻发生率为17%，6%需要手术治疗[7]。南京军区南京总医院总结88例粘连性肠梗阻的病人，继往末次腹部手术种类:阑尾切除术16例,下腹部及盆腔手术25例，上腹部手术20例,中腹部手术27例。Ellis通过10年随访发现,在因腹部和盆腔手术的21347 例病人中,5.7%(1209 例) 需要再次入院,3.8%(1168 例)需再次手术。

       ABSO另一个重点问题是术后复发。据报道ASBO术后复发率为19%－53%。近来Fevang等[5]对500例病人进行了平均14年随访。累积复发率分别是：1年7%，10年18%，25年29%，如果病人首次发生ASBO术后1年内复发率为41%。因ASBO二次入院者，17%病人一年内第三次入院，10年内再次入院的机会是32%，20年为40%。50%病人复发出现在术后第一个5年内，第二住院距第一次住院平均时间为2年，第三次距第二次为1.2年，如果有4次以上的住院史，则复发的平均时间仅为0.7年。南京军区南京总医院的资料表明粘连性肠梗阻继往有1次腹部手术史者54.5%，2次腹部手术史35.2%，3次及以上腹部手术史10.2%。

       对于绝大多数腹部手术或盆腔手术病人来讲，腹腔粘连是不可避免的，因此，如期说是预防肠粘连，不如说是预防粘连性肠梗阻更为确切。历史上曾经系统应用使用过激素、抗炎药物、细胞毒性药物、抗组织胺制剂、抗凝剂先等及腹腔局部应用灌注蛋白酶抑制剂（如胰蛋白酶、番木瓜蛋白酶、胃蛋白酶）、透明质酸酶、纤维蛋白溶解剂（如链激酶、尿激酶和蛇毒等）等预防肠粘连，但效果均不甚理想[1,2，7]。良好外科操作，如止细处理组织、妥善止血，避免异物、清除坏死组织、减少创面缺血及干燥、预防感染等等均有助于预防术后肠粘连[2,7]。近年来随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜技术在临床中得到广泛应用，尽管微创技术具有降低并死亡率，但因ASBO住院的比例并没有同时下降。　

四．术后早期炎性肠梗阻与术后早期肠梗阻

       术后早期炎性肠梗阻(Early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)是指腹部手术后早期(一般指术后二周)，由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗透而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。这种肠梗阻既有机械性因素, 又有肠动力障碍性因素, 但无绞窄的情况。EPISBO并不是一种新型肠梗阻，仅仅是为了突出其特点及更准确地进行治疗，黎介寿教授[2]将其称之为“术后早期炎性肠梗阻”。

国外没有EPISBO这一概念，有人将此类肠梗阻归入术后早期肠梗阻的特殊类型——冰冷腹(“frozen” abdomen)。此类肠梗阻难以处理，特点是腹腔内多处致密、血管性及不易分离的粘连，而应采用数日至数月的全肠外营养（TPN）治疗。

       术后早期肠梗阻是指术后30d内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学存在肠梗阻的证据。其诊断具备二个条件：(1)术后肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及X线影像学肠梗阻的证据；(2)经手术或X线证实为机械性肠梗阻。术后早期肠梗阻既可以是肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成，也可以是手术操作范围广，创伤重或已有炎症，特别是曾进行手术的病例，腹腔内有广泛粘连，剥离后肠浆膜层有炎性渗出，肠袢相互粘着，即术后早期炎性肠梗阻。由此可见，EPISBO是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式，因此，并非发生在术后早期的肠梗阻均是EPISBO。

       EPISBO多发生在术后短期内，在我们收治的62例中57例(91%)发生在术后2周内，我们临床经验表明EPISBO发生的时间较为固定，这是由创伤后炎症反应的病理变化决定的，而其它类型的术后早期肠梗阻时间差异较大[2]。从国内现有文献来看，部分作者错误地将术后EPISBO与术后早期肠梗阻混为一谈，将术后早期发生的腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成的肠梗阻均认为是EPISBO。实际上临床中术后早期肠梗阻并不少见，国际上倡导术后早期肠梗阻的采用非手术治疗为主的Pickleman等[9]的研究结果亦表明，101例术后早期肠梗阻病人78例(符合EPISBO)采用非手术治疗，另外23例需要手术治疗。因此，对于术后早期肠梗阻应区别对待，EPISBO可采用非手术治疗，而其它原因的多数肠梗阻，在非手术治疗无效后应尽快采取手术治疗，以免耽误手术时机而造成肠坏死。

五．粘连性肠梗阻采用非手术治疗还是手术治疗

       以往，对粘连性肠梗阻采取何种治疗有争论，原因是尚无防止粘连的方法，术后还会发生粘连，并可能使粘连的面积越来越大，程度越来越重。因此，主张粘连性肠梗阻先采取非手术治疗，待有绞窄或腹膜炎或症状不能缓解时，方采取手术治疗。

       非手术治疗粘连性肠梗阻的成功率在20%－62%左右，但也有研究报道成功率可高达73%[10]。但多数粘连性肠梗阻的病人仍需要接受手术治疗，且很多是在急症情况下完成。粘连肠梗阻手术可分为三类（表1）：

表1.　肠梗阻手术治疗指南

手术分类

手术指证

急诊手术

绞窄疝

腹膜炎

肠壁囊样积气

气腹

怀疑或已证实肠绞窄

闭袢性肠梗阻

非乙状结肠扭转

完全性肠梗阻

即可手术

进行性加重的肠梗阻

肠梗阻经非手术治疗24－48h无效

术后早期外科技术并发症引起的肠梗阻

择期手术

术后早期肠梗阻

乙状结肠扭转经乙状结肠镜成功减压后

克罗恩病、息室炎或放射性肠炎急性发作

慢性复发性部分肠梗阻

十二指肠旁疝致肠梗阻

胃出口梗阻

粘连性肠梗阻

结肠梗阻

       主张粘连性肠梗阻先采取非手术治疗，待有绞窄或腹膜炎或症状不能缓解时，方采取手术治疗，以致有一部分病人待至非手术治疗无效时，肠管已有明显水肿、缺血需行肠切除，这时腹腔内已有明显的炎症与炎性渗出物，术后易有肠瘘、腹膜炎、腹腔脓肿等并发症。

       当前对粘连性肠梗阻是否采用手术治疗争议最在是哪些反复发作的肠梗阻，经非手术治疗能够缓解的病人。当前，随着医疗技术的进步，对减轻腹膜粘连的形成，预防肠梗阻的发生也都有了一些方法并取得一些效果。粘连性肠梗阻的手术时机问题也随之有所改变，一旦明确为粘连性完全性肠梗阻尤其是以往有发作史者，虽无绞窄等症状，也主张在症状发生后48h内手术，以减轻肠梗阻对全身的影响与局部肠管的损害，降低手术后并发症的发生率[7]。

       在提倡粘连性肠梗阻宜采用手术治疗的同时，也应避免产生了另一种倾向，凡是粘连性肠梗阻都采取手术治疗。更有“没有剥不开的粘连”的说法，致有些不宜手术治疗的病例采取了手术，结果发生了严重的并发症。如术后早期炎性肠梗阻不宜行手术治疗，可以采用非手术治疗获得满意的疗效[7]。

       对于粘连性肠梗阻的手术方法，近年来有了较为统一的认识。尽管肠外排列仍有人在采用，但其术后复发率高，且易形成肠瘘等严重并发症，我们收治的粘连性肠梗阻术后肠瘘55例患者中，11例发生小肠外排列[11]。而肠内排列无疑是预防术后复的良好的方法，我们在肠外瘘手术中，肠管多有致密粘连需行广泛剥离，为防肠梗阻，30 年来采取肠内插管排列近300例，术后随访未发现发生肠梗阻的病例[7]。