我的典型病例二：新辅助治疗肾癌合并肝后腔静脉癌栓1例
2018年04月16日 9138人阅读 返回文章列表
肾癌合并腔静脉癌栓的手术属于泌尿外科复杂性及危险性较大的手术。约4%-15%肾细胞癌会侵犯肾静脉或下腔静脉，同时有报导指出多达10%肾细胞癌患者在初诊时可能伴有癌栓。临床中主要通过B超、CT及MRI明确肾癌分期、了解肾癌患者是否存在癌栓、判定癌栓的长度、累及范围及程度，并进行临床分级分期。随着泌尿外科技术的发展，肾癌根治术联合腔静脉癌栓取出术已成为肾癌合并下腔静脉癌栓治疗的主要手段。对于肾癌合并下腔静脉瘤栓的患者，积极的手术是唯一可能治愈的方法。但肾癌合并II~IV级腔静脉瘤栓（尤其是肝后及膈肌上型）手术难度大，风险高，为泌尿外科最高难度手术，国内仅有少数中心能开展此类手术。本中心通过翻肝及深低温技术是国内手术治疗肾癌合并II~IV级腔静脉瘤栓例数最多的单位之一。本中心在国内率先开展深低温停循环辅助下腔静脉癌栓取除术，并自2007年起对传统手术技术环节做出重要改良，采用改良技术完成手术50余例，肿瘤切除率达100%，并实现围手术期极低死亡，效果明显优于国内外报道，达到国际先进水平。
肾癌对放化疗均不敏感，分子靶向药物为晚期肾癌的患者带来了巨大的生存获益。而近年来将其应用于局限晚期如肾癌合并癌栓或是转移性肾癌患者的术前治疗，可能使原发肿瘤灶或远处转移灶缩小或控制而进一步行手术治疗。本中心已有多例患者接受了新辅助治疗，现介绍一例。
患者为57岁男性，半年前在当地医院体检发现右肾癌合并右肾静脉级下腔静脉癌栓，上游下腔静脉血栓形成，右肾肿瘤穿刺活检（2017-04-10），术后病理：（右肾穿刺组织）透明细胞性肾细胞癌。上腹部MRI（2017-05-10）；右肾癌侵犯右肾静脉级下腔静脉，周围淋巴结肿大，两肾多发小囊肿。后患者至我院就诊，考虑到患者肿瘤位置侵犯肾窦且合并下腔静脉癌栓，遂给予口服舒尼替尼治疗，以达到缩小肿瘤和癌栓，降低手术风险，增加术后生存获益机会的目的。患者口服4个疗程舒尼替尼后，10月10日我院门诊复查上腹部MRI（平扫+增强）：右肾占位伴混合性栓子形成，且局部达对侧肾静脉开口（Mayo Clinic 2），位于肝后位置，双肾小囊肿。腔静脉内充盈缺损长度由5.3cm降至4cm，靶向治疗达到了降低癌栓和手术难度的作用，遂收住入院行手术治疗。
患者入院后完善各项检查，在全身麻醉下行右肾癌根治术、下腔静脉取栓术。术中采用翻肝技术，顺利切除右肾，伴右肾静脉及下腔静脉内瘤栓，下腔静脉内瘤栓长约5cm，阻塞对侧肾静脉开口，瘤栓外观包膜完整，未浸润腔静脉壁，右肾门及腔静脉-腹主动脉间可见淋巴结肿大。手术顺利，安返病房。患者术后恢复可，并于5天后出院，预约术后2周门诊复查。
体会：靶向药物新辅助治疗进展型肾脏肿瘤患者安全，并不增加手术风险；对于部分不耐受手术的高危患者，可改善一般状况，提高手术耐受性，为其创造手术机会；对于肾癌合并癌栓的患者，可能达到肿瘤或癌栓的缩小或降级，达到降低手术风险及难度提供更多的手术机会，提高手术成功率的目的；对于部分孤立肾肾癌、双肾癌患者，则增加了保留肾单位手术的可能性。随着抗肿瘤血管生成分子靶向药物的日益更新及推广，我们联合分子靶向药物进行术前新辅助治疗及术后辅助治疗，降低了手术风险和难度，改善了患者预后，实现了肾癌合并癌栓的患者“高切除、高生存”的治疗目标。本中心已有多名患者接受了术前新辅助靶向治疗，笔者也积累了较多的新辅助治疗经验，而且有较多的肾癌合并癌栓手术经验，希望能为更多复杂性肾癌患者提供更优的选择和更好的手术机会。
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