乳腺Paget's病

在门诊碰到一些患者发现乳头乳晕成湿疹样，自己买药膏进行治疗，没有到医院进行正规治疗，后来发现患处越来越厉害，才去医院治疗做活体切片检查，才发现是乳房Paget病。

    乳腺Paget’s病是一种特殊类型的乳腺癌，其特征性的临床表现为乳头乳晕皮肤瘙痒、糜烂、破溃、渗液、结痂、脱屑、伴疼痛等湿疹样改变，故又称为乳腺湿疹样癌，可伴有或不伴有乳腺内肿块。1874年Paget首先报道了15例乳头乳晕湿疹样改变的患者，均伴有同侧乳腺癌，故将这一特殊类型的乳腺癌命名为乳腺Paget’s病，占同期乳腺癌的0.7%～4.3%。乳腺Paget’s病的高发年龄段为50-54岁；绝大多数为单侧发病，双侧发病者罕见。病理学特征为乳头表皮内可见到Paget’s细胞，显微镜下表现为圆形或椭圆形，其体积较同层的上皮细胞大2～3倍，是相对较大的恶性肿瘤细胞。乳腺Paget’s病单纯乳头乳晕病变者，或仅伴有导管内癌的患者预后好；伴乳腺肿块，且肿块病理证实为浸润性癌的患者，较一般性乳腺癌的患者预后相似或略差。

    乳腺Paget‘s病的组织发生有两种解释，一是来源于乳腺大导管内的导管上皮，二是由乳头扁平上皮原位起源。认为来源于大导管的根据是乳腺Paget’s病绝大多数患者都伴有乳腺内肿块，且这些肿块的病理结果90%是乳腺浸润性癌，即使乳腺体检时未发现肿块，术后病理也可发现导管内癌。又Paget‘s细胞的分子生物学因子的表达与乳腺实质内的乳腺癌相似。认为来源于乳头上皮的根据是尽管大多数乳腺Paget’s病伴有乳腺内乳腺癌，但仍有一部分患者仅仅表现为单纯的乳头病变，对伴有乳腺内乳腺癌的患者，有部分病例的病理学提示与乳头病变不连续。另外，通过对Paget’s细胞的超微结构观察发现，Paget‘s细胞具有由乳头扁平上皮细胞原位形成的可能性。

    临床表现:

乳腺Paget’s病临床表现为乳头乳晕部位出现湿疹样改变，以单侧发病者居多，呈渐进病程。先出现乳头部位的异常感觉，表现为乳头奇痒或轻度灼痛，继之出现乳头乳晕处皮肤发红，轻度糜烂，表面常有黄褐色或灰色的鳞屑状痂皮附着，病变区域皮肤粗糙，增厚变硬，与周围分界清楚。以后还可发生患侧乳头凹陷或糜烂腐蚀，并向乳晕扩展。可伴有乳头溢液。多数乳腺Paget’s病乳腺内可触及肿块，病程长者还可出现同侧腋窝淋巴结肿大。

    检查:

1.乳头乳晕病变处刮片和/或印片细胞学检查，查找Paget’s细胞。刮片细胞学检查就是刮取病变组织做涂片，如遇病变处有痂皮或坏死组织覆盖，则应先将其清除，待露出新鲜组织后，再取该处的脱落细胞进行检查。伴有乳头溢液的患者可行乳头溢液细胞学涂片检查。由于上述检查取材均较少诊断有一定困难，要在有技术条件的医院进行。

2.外科手术切取活检，即在乳头、乳晕处楔形切除病变组织，包括足够的上皮和乳腺导管，进行病理组织学检查，是最有效的诊断方法。

3.乳腺影像学检查（乳腺X线、超声）。由于乳腺Paget’s病伴发乳腺实质癌的比例>90%，乳腺可触及肿块的患者>50%，而影像学检查不仅可以了解乳头乳晕部位病变，还可显示病变深部及整个乳腺及区域淋巴结的征象，不失为一种辅助检查方法。

    诊断:

1.病史和体征：据统计：乳腺Paget’s病从患者出现症状到确诊大约半年到2年的时间，最长者竟然超过20年。病程是一个渐进的过程。主要以乳头为中心糜烂，逐渐扩大至乳晕。有的患者经治疗局部见好转，结痂，但很快又溃烂，反复性强，久治不愈。乳腺Paget’s病具有特征性的体征：先出现乳头部位的异常感觉，奇痒、灼痛，继而红肿、糜烂，再出现破溃、结痂，揭去痂皮后呈现出红色肉芽面及少量渗出物，周而复始，最终导致乳头及乳晕破坏，病变开始向周围发展累及乳腺皮肤。

2.外科手术切取活检，行病理组织学检查，刮片、印片细胞学检查，是确诊乳腺Paget‘s病的“金标准”。

3.乳腺Paget’s病发病率低，病程长，漏诊误诊案例屡见不鲜。乳腺Paget’s病乳头乳晕部位出现湿疹样病变，特别要注意与乳腺湿疹鉴别。乳腺湿疹是乳腺皮肤由非病原体引起的炎症，病因十分复杂，一般认为与变态反应有关，这种反应可能与遗传因素有联系。神经紧张、劳累也是诱因。乳腺湿疹以哺乳期妇女多见，常两侧乳腺同时发生。病变区质软，与周围边界不清，乳头不发生变形，乳腺内无肿块。而乳腺Paget’s病则常单侧发生，病变区质硬，与周围边界清楚，病程长者乳头可发生凹陷以致消失，乳腺内可触及肿块。乳腺Paget’s病与乳腺湿疹通过活检（活组织检查）鉴别诊断并不困难。

   治疗:

外科手术是乳腺Paget’s病的首选治疗。若乳腺可触及肿块，术中证实为浸润性乳腺癌，治疗方案应同于乳腺癌的治疗，可行乳腺癌改良根治术（乳房切除加腋窝淋巴结清扫），术后根据病理报告采取相应的辅助治疗，即化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等。对临床检查病变仅限于乳头乳晕的Paget’s病患者（经乳腺X线及超声检查未发现乳头乳晕部位以外病变），可行保乳手术，即病灶扩大切除术，切除乳头乳晕及其深部组织，连同周围至少2cm范围的乳腺组织，要求切缘阴性，术后辅助放射治疗。若切缘阳性则必须给与扩大切除或行全乳腺切除。可根据患者的需求行即刻（I期）乳房重建。同侧腋窝淋巴结是否清扫的问题，原则上如病变仅限于乳头乳晕，乳腺实质不伴有肿块，或仅伴有乳腺导管原位癌，可不清扫腋窝淋巴结，但实际上难以掌握，因为即使临床查体腋窝未触及肿大淋巴结，影像学检查也未显示腋窝淋巴结转移，但改良根治术后病理报告仍可见腋窝淋巴结转移的患者，故仅凭临床检查，与术后病理检测结果存在差异。故建议保乳手术仍行腋窝淋巴结清扫。术后遵照医嘱辅助治疗。

    预防:

乳腺Paget’s病是一种特殊类型乳腺癌，病因尚不完全清楚，所以还没有确切的预防方法。从流行病学调查分析，乳腺癌的预防可以考虑以下几个方面：

1.建立良好的生活方式，调整好生活节奏，保持心情舒畅。

2.坚持体育锻炼，积极参加社交活动，避免和减少紧张因素，保持心态平和。

3.养成良好的饮食习惯。

4.积极治疗乳腺疾病。

5.不乱用外源性雌激素。

6.不长期过量饮酒。

    乳腺Paget’s病是一个渐进的慢性过程，首先出现乳头的异常感觉，继而累及乳晕。故乳头出现痒、疼的患者，特别是按皮肤病治疗两周以上疗效不明显的乳头病变，应提高警惕，去看乳腺科医生进一步诊断。建议女性朋友了解一些乳腺疾病的科普知识，掌握乳腺自我检查方法，养成定期乳腺自查习惯，积极参加乳腺癌筛查。