肝癌肝切除病人肝功能不全的防护

 

肝部分切除是治疗原发性肝癌(以下简称肝癌) 病人的主要手段,但由于肝癌病人多伴有慢性肝病,肝脏储备功能有不同程度的损害。所以,肝部分切除术后肝功能不全是肝癌病人围手术期死亡的重要原因。因此,提高对肝癌病人围手术期肝功能不全防护的认识,采取积极有效措施,是提高肝癌手术疗效的重要途径。中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科戴朝六

（一）术前肝脏储备功能的评价

1．肝脏储备功能评价意义

术前对肝脏储备功能进行正确评价对合理选择肝癌的手术术式,防止术后肝功能衰竭具有重要的意义。肝脏储备功能的评价方法众多,既有凭简单的理学检查与生化检测,亦有靠复杂的多因素回归分析。许多评价方法的标准是基于所在单位的工作经验积累与技术水平。因此,不同单位在选择评价方法与确定标准时存在差异。即使在同一单位随着经验的积累,肝脏外科技术水平的提高,以及术前术后管理的加强,其评价标准亦在变化之中。近几年我们

参考日本的经验并结合我科实际,选择Child - Pugh 肝功能分级与吲哚氰绿15 分钟潴留率( ICGR15 ) 作为肝切除术式选择的基本指标,病人术后很少因肝功能衰竭而死亡 。需要说明的是肝功能为Child - Pugh B 级的病人,在根据ICGR15的结果选择术式时,肝切除范围

常较Child - Pugh A 级依次低一个档次。例如:若病人的肝功能为Child - Pugh B 级,即使ICGR15正常,亦至多选择肝右叶Couinaud 的两个肝段联合切除或肝左叶切除,当ICGR15为20 %～29 %时,则多考虑选择部分或局部切除; 如ICGR15 ≥40 % ,则常选择诸如B 超引导下无水酒精注射治疗等非手术治疗。当然,不同部位的肝切除,手术难度迥异,故还需结合肿瘤的解剖学部位,作出综合判断。

2．解剖学肝切除与功能性肝切除存在差异

在术前肝脏储备功能预测过程中,另一需重视的问题是解剖学肝切除与功能性肝切除间存在差异。Couinaud 所描述的肝脏解剖学分段方法,对粗略描述肿瘤的位置及肝切除范围或术式确有一定的实用价值,但该分段方法未必与肝脏脉管的分支或走行完全一致。此外,在我国80%以上肝癌合并有肝硬化,各肝段增生或萎缩存在不均一性,亦即功能肝细胞的分布不均匀。如对右肝明显萎缩而左肝代偿性增生的病人,行左肝切除发生肝功能衰竭的危险性要大于右肝切除。因此,有必要对拟切除肝段及残留肝段的功能状况有一比较明确的认识。要求术者必须认真阅读肝脏核磁共振(MRI) 或增强CT 图片,如有条件可通过电子计算机在影像图片上求得肝体积切除率。对于估计难以耐受大范围切除的病人,进一步测定肝脏的功能切除率,这可通过一些核素的肝扫描得出。文献报告99m锝- 半乳糖人血清白蛋白(99m Tc - GSA) 肝脏扫描对测定肝脏储备功能及功能切除率有重要价值。如功能切除率过大,则先行

肝癌肝段的经皮经肝门静脉栓塞术(PTPE) ,以刺激非栓塞肝段的代偿性增生,即增加拟保留肝脏的功能肝细胞比例。2 周后再次对拟切除肝的百分率进行评价,待肝功能恢复后,再行肝切除。这样可提高手术的安全性,最大限度地降低术后肝功能不全的发生率。

（二）术中应注意的几个问题

1．肝血流阻断方法的选择

术中大量出血与血流动力学激烈波动是引起术后肝功能不全的重要因素。如何控制肝切除术中出血是一个至今尚未很好解决的问题。目前控制肝切除术中出血最常用的方法是血流阻断法。包括局部血流阻断法、入肝血流阻断法及全肝血流阻断法。其中入肝血流阻断法有第一肝门血流阻断法( Pringle 法) 、半肝血流阻断法、选择性肝叶或肝段血流阻断法。从大量的资料看,正常肝脏常温下20 分钟左右的入肝血流阻断是安全的,也有报告可达1 个小时。而硬化肝脏常温下能耐受缺血的确切时限目前还不清楚。考虑到我国肝癌多合并有慢性肝损害的实际,术中在选择血流阻断方法时需要注意的是: ①在达到止血效果的前提下,应争分夺秒缩短阻断时间,缩小阻断范围,尽量避免对非切除肝段的血流阻断。②尽可能避免门静脉淤血,因淤滞的门静脉血流再灌注对缺血肝脏的刺激或损害作用较无门静脉淤血要强烈得多 ,且门静脉淤血易导致急性胃肠粘膜病变。③间歇血流阻断对肝脏的缺血损害虽较持续阻断轻,但间歇期仍不免有出血,有时甚至得不偿失。④操作尽可能简单。综合上述因素国内不少专家推荐半肝血流阻断法。笔者近年则采用了改良的Pringle 法，该方法的改良之处是解剖出健侧的肝动脉，不予阻断（阻断门静脉、患侧肝动脉与胆道）。由于肝动脉分叉低，解剖容易，且肝动脉的血流量远较门静脉少，但对肝脏的供氧量二者相当。因此这一方法即可有效控制肝脏断面的出血，又能防止避免或减轻肝脏的缺血再灌注损伤。当然血流阻断技术的选择还要结合病人肝功能的具体情况、肿瘤的位置与大小、手术的难易及术者的技术水平。但要强调的是,术者必须严格掌握各种血流阻断法的适应证, 对位于肝脏边缘部的肿瘤能用局部血流阻断法切除的就不用入肝血流阻断法,即使对位于中央区的肿瘤,亦不要轻易选用对血流动力学干扰大的全肝血流阻断法。在应用半肝血流阻断法时也要重视对被阻断半肝的保护,辅助应用冰屑于被阻断侧肝脏的表面,可降低肝脏的温度,提高其对缺血的耐受性。

2．肝静脉因素

入肝血流阻断法不能控制来自肝静脉的出血。切肝时适当降低中心静脉压与呼吸幅度可降低肝静脉压,减少来自肝静脉的出血。对部分紧贴肝静脉主干的肿瘤，甚至可在第二肝门处予以解剖、分离，阻断肝静脉后切除肿瘤，以防止有可能发生的肝静脉撕裂大出血。

3．应用新技术

新技术的应用如微波、超声波吸引装置(CUSA) 并用双极电凝等行肝切除,既可达到满意的止血效果又无须阻断肝脏血流,对保护肝脏功能有重要的意义。

4．输血因素

术中多输新鲜血浆,应避免输入库存血。一般来说, 1000ml 左右的出血,输入新鲜血浆即可,不必输全血。

（三）肝癌合并门静脉高压症的治疗

部分肝癌病人合并有门静脉高压症，治疗上比较棘手。原则上重点是有效的治疗肝癌，同时选择简单而有效的方法处理门静脉高压症，以确保治疗肝癌的顺利进行和防止上消化道出血的发生或复发；其核心是对病人肝功能障碍的把握和认识。对于明确诊断为肝癌合并门静脉高压症的病人，在没有活动性上消化道出血的情况下，应优先考虑肝癌治疗，同时兼顾门静脉高压的手术处理。术式选择根据肝脏的储备功能情况和癌肿的部位大小等决定。在慢性肝炎和肝硬化的条件下，局部切除可取得和规则性肝切除相仿的远期疗效。如同时行门静脉高压症手术，不规则切除可最大限度保留正常肝组织，有利于术后恢复和远期疗效。即便在肝功储备较好时，规则性肝切除，尤其是肝大部切除依然要慎重考虑。如肝脏储备功能不良，估计病人难以耐受肝切除，则可行瘤内无水酒精注射或微波固化以及肝动脉或门静脉置泵化疗等治疗。    

至于门静脉高压症的术式选择在考虑到肝脏储备功能的同时，还必须强调的是在肝脏部分切除，尤其是肝切除量较大时，由于门静脉供血区域减少，肝周侧支循环破坏等诸多因素，使病人手术耐受力进一步下降，并且分流术可明显减少入肝血流，对肝脏功能影响较大，联合应用可能引起严重后果；而贲门周围血管离断术等操作简单，侵袭性小且止血效果明确，病人易于耐受。所以断流术较之分流更加合理。

至于具体术式的选择，我们认为，术前有出血史或内镜检查有中、重度食道胃底静脉曲张尤其是RC征阳性者，应考虑选择脾切除、贲门周围血管离断术；对表现为脾功能亢进与轻度食道胃底静脉曲张者，可行脾切除加胃冠状静脉结扎术（同时结扎胃左动脉）；对门静脉压力增高但仅表现为明显脾功能亢进者，行脾切除术即可，如行脾动脉栓塞须注意栓塞范围不要过大，否则将导致病人长时间高热、脾坏死感染甚至脓肿形成，给处理带来麻烦。至于联合断流仅适合于个别行贲门周围血管离断术后，胃底仍有明显静脉曲张者。而贲门周围静脉结扎术，因断流不够彻底，易复发出血，对有出血史或重度食道胃底静脉曲张病人不宜选用

（四）术后护肝治疗应重视的几个问题

1．护肝药物的应用

适当应用护肝药物如谷胱甘肽（GSH）等，值得一提的是微量多巴胺对保证重要脏器的血液供应,防止肝功能不全与肝肾综合征的发生有重要意义。

2．全身支持与保肝治疗

多输新鲜血浆或白蛋白,保持血浆白蛋白在35g/ L 以上。能量物质的输入以葡萄糖为主,适当应用脂肪乳,并加强预防感染的措施。如有腹水,应用保K+ 利尿剂。

3．促进胃肠功能恢复

除了术前须洗肠外,术后应鼓励病人早期活动,早进食,促使胃肠道功能的恢复。因肠管麻痹、肠内容物淤滞易致细菌易位,引起腹腔感染诱发肝功能不全。

4．防治并发症

积极处理各种并发症,消除肝功能不全的诱发因素,如膈下脓肿、胸腔积液、肺部感染、胆汁漏等。

总之,肝癌肝切除术后肝功能不全的防护牵涉到许多方面,贯穿于术前、术中与术后的整个治疗过程,尽管近年这方面的研究取得了许多进展,但还有许多工作有待进一步深入。临床上一定要结合每例病人的具体情况,进行个体化处理。