腹膜后积液～不同寻常的原因

这个病例由ShellyKakar医生等发表在近期的Gastroenterology上，原文标题为「AnUnusualCauseofaRetroperitonealFluidCollection」，翻译成中文即「腹膜后积液不同寻常的病因」。

准确地说，该患者初步诊断为腹膜后巨大囊肿。说到这里，我们可以先复习下腹膜后囊肿的分类和常见病因：

腹膜后囊肿可分为两大类，即肿瘤性囊肿及非肿瘤性囊肿。

其中，肿瘤性囊肿常见的有：囊性淋巴管瘤、粘液性囊腺瘤、囊性畸胎瘤、苗勒氏囊肿、表皮样囊肿等；

非肿瘤性囊肿包括：胰腺假性囊肿、非胰源性假性囊肿、淋巴囊肿、尿性囊肿、血肿等。

其实，该病例的最终诊断就在上述罗列的疾病里，来试试你能否通过蛛丝马迹寻得真相。

病例资料

患者女性，54岁，美国人。因「左侧腹部疼痛2周余」来诊。

现病史：患者自诉疼痛呈持续性锐痛，向左腿部放射，且活动后加重。患者无泌尿系统症状，无恶心、呕吐，无排便习惯改变。否认发热、寒战、夜间盗汗症状，但患者在最近的1年体重下降约18斤。

既往史：患者既往无特殊病史，值得注意的是，该女性患者有长期大量饮酒史。

一般检查：反应尚灵敏，定向力正常，但精神状态较差，外观呈恶病质样。心率62次/分，血压115/89mmHg，体重约35Kg。

腹部专科检查：左下腹部触痛明显，且触痛范围从左下腹延伸至左侧大腿前部，但无反跳痛，也无明显肌卫。腰大肌征阳性，左侧肋脊角扣痛。

实验室检查：血清淀粉酶54U/L（正常上限为65U/L），血清脂肪酶94U/L（正常上限为70U/L），其他常规血液化验指标均正常。尿液分析结果无特殊。

腹部及盆腔增强CT扫描（图1）示：一个长径约22.36cm的边缘强化的巨大囊性占位，从髂窝延伸至左上腹部，肾脏、胰尾被挤压移位。还可见胰腺存在点状钙化，胰导管轻度扩大。

予应用广谱抗生素治疗，患者病情未见好转。

请问该患者体内囊液形成的病因是什么？下一步应采取什么治疗措施？

答案及解析

首先，患者以腹痛为主要症状，疼痛范围广，但无明显肌卫，也无发热，白细胞等化验结果正常，考虑患者的症状并非感染所致，而是囊肿直接压迫引起。

该患者腰大肌征阳性这一体征对其诊断的意义并不大，反而有误导作用。需明白，腰大肌征阳性虽常见于阑尾炎的查体，但并非阑尾炎的特征性体征。

附腰大肌征检查知识：

查体方法：嘱患者左侧卧位，两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹痛，称为腰大肌征阳性。

主要价值：对于可疑为阑尾炎但腹部压痛反跳痛不典型者，可查腰大肌征，若阳性则支持阑尾炎的诊断，且可知其阑尾位置较深，比如在盲肠后近腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。

其次，腹部及盆腔CT未见实性肿瘤病灶，可推测该腹膜后囊肿很可能不是肿瘤性的。遂暂排除肿瘤性囊肿，从非肿瘤性囊肿的各种常见病因中考虑。

再者，从既往史来看，与酗酒史关系最紧密的疾病是胰腺炎，进而推测为胰源性假性囊肿。但是，胰腺假性囊肿一般位于胰腺内或胰腺周围，而且胰酶化验结果（血清学检查）并不能有力支持这一推测。

那么，会不会是其他病因呢？

确实值得怀疑。然而，无论是什么病因，患者腹膜后囊肿巨大，且存在明显的压迫症状，进行囊肿穿刺来缓解症状是有必要的，同时可化验囊液来辅助诊断。

经穿刺引流，患者症状明显改善，囊液化验结果提示：囊液成分内富含淀粉酶。由此推断囊液的积聚、囊肿的形成与胰腺密切相关，这一结果支持胰腺假性囊肿的诊断。

进一步行磁共振胰胆管造影（图2），结果显示，胰腺导管与腰大肌内的囊液直接沟通。

由此可确定该患者诊断为：胰腺

延伸阅读

胰腺假性囊肿（PPC）是指在胰腺内或周围异常存留的体液经纤维组织包裹形成的囊腔。这些体液包括血液、胰液外渗以及胰腺自身消化导致局部组织坏死等；囊壁由腹膜、网膜或炎性纤维结缔组织构成，因囊壁内无胰腺上皮细胞衬垫，故称为胰腺假性囊肿。

PPC多继发于急慢性胰腺炎，以及胰腺损伤等，普遍认为其发病率在10%以上。而且据统计，PPC约占胰腺囊性疾病的80%。因此，PPC在临床上并不少见。然而，该病例比较罕见，因为PPC大多发生在胰腺内部或邻近位置，而表现为腹膜后积液、贯穿整个腰大肌的PPC较为罕见。

该病例在考虑到患者可能存在胰腺炎时，有个重要而容易忽视的病史，即患者长期酗酒病史。说重要，是因为西方国家（以美国为例）胰腺炎以酒精引起的为主；说容易忽视，是因为在我国，胰腺炎以结石引起的为主。

胰腺假性囊肿的主要危害包括：囊内感染、脓肿形成、囊肿破裂、腹腔大出血、对周围组织器官直接压迫等。

治疗方面，包括药物保守治疗（治疗胰腺炎，减少胰液外渗，胰腺假性囊肿有一定几率自愈）；穿刺抽吸（复发率较高）；置管外引流；内引流；内外联合引流；手术切除等。