高血压性脑出血

【定义】

       高血压性脑出血是因高血压病伴发的颅内小动脉粥样硬化性病变在血压骤升时破裂所致的出血。

【诊断依据】

       1、好发年龄在50～70岁，有高血压和动脉粥样硬化史。

       2、临床表现

       （1）一般症状：急骤发病，初为急性颅内压增高表现，可伴有失语、偏瘫，继之进入昏迷状态，严重的可在短时间内发生脑疝（瞳孔散大、病理呼吸、去脑强直）而死亡。

       （2）神经定位征：常在发病后半小时内出现体征。

          1）壳核出血：最常见，出血累及内囊和（或）外囊，有典型的“三偏征”：①偏瘫：出血对侧中枢性面瘫、不完全或完全性偏瘫；②偏身感觉障碍；③偏盲并有双眼同向凝视；累及优势半球的可伴有失语。

          2）丘脑出血：表现为“三偏征”，同时伴有眼球运动障碍和Horner征，出血可破入脑室。

          3）皮层及皮层下出血：多以抽搐发病，昏迷较少见。

          4）小脑出血：眩晕、呕吐症状较著，可伴有眼球震颤和共济失调，易发生脑积水。

          5）脑干出血：90%位于脑桥，发病后迅即进入深昏迷，表现为呼吸循环不稳定，瞳孔呈“针尖”样，伴有四肢瘫、中枢性高热。死亡率极高。

          6）脑室出血：多数情况下出血破入脑室使病情进一步恶化，表现为不同程度的意识障碍、脑膜刺激征、中枢性高热和急性脑积水，甚至急性肺水肿和严重心律失常。

       3、头颅CT扫描是确诊脑出血的首选检查，新鲜出血为脑内高密度、边缘清晰、有占位效应的病灶，吸收期血肿边缘模糊，周边有水肿带。阅片时应明确血肿部位、出血量、占位效应（中线移位、脑室脑池受压等）、是否破入脑室、周边水肿带以及有无急性脑积水或蛛网膜下腔出血等。按以下公式测量血肿量：血肿量（厘米）＝血肿最大层面的长径（厘米）×血肿最大层面的宽径（厘米）×整个血肿层厚（厘米）×0?5。

【鉴别诊断】

       1、出血性脑梗死有脑梗死病史，出血区内为混杂密度影，CT值不如脑出血的高。

       2、动脉瘤破裂表现为蛛网膜下腔出血，血肿部位与动脉瘤部位一致，很少见于壳核和丘脑等高血压脑出血好发部位。对怀疑动脉瘤的病例，应行脑血管造影检查。

       3、脑动静脉畸形(AVM)多见于青少年或青壮年，很少见于高血压性脑出血的好发部位。MRI检查可见到局部有异常血管流空影，脑血管造影对诊断有决定性意义。

       4、海绵状血管瘤临床症状较轻，可表现为癫痫、局灶性神经功能障碍等。CT扫描可见密度更高的钙化灶。MRI检查具有诊断价值，T1像呈等或混杂信号，T2像呈高信号，周围因含铁血黄素沉积呈低信号环影，病变可不同程度强化。

       5、颅内肿瘤出血出血可使病情在原有症状基础上突然加重，也可为首发症状。增强的头颅CT和MRI扫描具有诊断意义。

       6、脑内出血还应考虑的鉴别诊断有脑动脉淀粉样变、脑外伤、凝血机制障碍等。

【治疗原则】

1、一般处理

      （1）密切观察病情变化，有条件的住重症监护室。

      （2）体位：绝对卧床，抬高头位，有意识障碍的应定时翻身。被动活动肢体防止发生深静脉血栓、褥疮和失用性肌肉萎缩。

      （3）呼吸道管理：及时清除呼吸道和口腔分泌物、呕吐物，防止舌后坠。定时翻身拍背、雾化吸入和吸痰，预防坠积性肺炎。如估计昏迷时间较长可作预防性气管插管和（或）气管切开，并留置鼻饲管。

      （4）支持治疗：加强营养，纠正水电解质和酸碱紊乱。可鼻饲瑞素、能全力、匀浆奶等，也可同时或单独给予静脉营养如脂肪乳、氨基酸、水乐维他等。

      （5）对症治疗：酌情应用止痛、镇静药物，高热患者应予以物理和药物降温治疗。

      （6）应用润肠通便药物，咳嗽者予以止咳药物。

2、内科治疗

      （1）控制颅内压：20%甘露醇脱水作用最强，但有肾损害副作用，可以125～250ml静脉快速输注，每6~8小时一次。甘油果糖作用次之，用法同上，肾损害小。利尿性脱水剂如速尿可与甘露醇等合用增强其脱水作用，同时有降血压作用。

      （2）控制血压：血压应维持在160/100mmHg以下，高于上述水平应给予药物降压。如硝普钠50mg加入500ml的5％葡萄糖液以10~30滴／分静滴或以0?25~10μg/(kg·min)的滴速持续静脉泵入。压宁定可先行静脉注射25～50mg，待血压下降2分钟后，静脉维持给药，给药方法是将50～250mg的药物加入到100~500ml的静脉输液中或25mg稀释到50ml静脉泵中泵入，初始输入速度为2mg/h，可根据血压情况调整至9mg/h。硝酸甘油5~10mg入5%葡萄糖液500ml以10～30滴/分静点或静脉泵入。开搏通12?5mg口服，3次/日。心痛定10mg口服，3次/日。

      （3）止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用：立止血、6?氨基己酸、止血芳酸等能够促进动脉破裂口处的凝血过程或抑制纤溶过程，同时防治消化道出血和治疗有出血倾向的患者。

      （4）肾上腺皮质激素：有助于减轻脑水肿。地塞米松10～30mg/d静脉注射，甲基强的松龙0?2~1?0g/d静脉输入。

      （5）防治应激性溃疡：法莫替丁40mg静脉注射，1～2次/日。奥美拉唑40mg静脉注射，1～2次/日。吉维乐1包口服，3次/日。

      （6）防治癫痫发作：苯妥英钠100mg口服，3次/日；鲁米那100mg肌注，3次/日；安定10mg肌注，3次/日。德巴金（丙戊酸钠的商品名）800mg静脉注射作为负荷量，然后以1600mg/d，持续24小时静脉泵入，体重轻者或儿童可酌情减量至1200mg/d，连续用药3～4天后改为口服德巴金500mg，每天2次。

      （7）预防性应用抗生素：广谱的、易于透过血脑屏障的第三代头孢抗生素有助于防治吸入性肺炎和坠积性肺炎以及手术后感染。

      （8）改善脑代谢药物：纳洛酮、ATP、辅酶A、细胞色素C、胞二磷胆碱、醒脑静等用于催醒和神经功能的恢复。

3、手术治疗

      （1）适应证：

          1)壳核出血：出血量>30ml，有意识障碍，有或无一侧脑疝形成而无手术禁忌者；经内科治疗无效、病情继续加重为浅、中度昏迷者；出血破入脑室或脑室内铸型者。

          2)各脑叶的出血量大于30ml，伴有中线移位或周围水肿严重者。

          3)小脑出血量＞10ml，颅内压增高，小脑症状明显，病情呈进行性加重者；血肿较小但压迫或破入第四脑室，引起急性梗阻性脑积水。

          4)脑干出血超过5ml，临床症状呈进行性加重者或血肿接近脑干表面，有破入脑室或蛛网膜下腔的危险。

          5)血肿量在15～30ml，最大径2～3cm的丘脑出血经密切观察保守治疗无效，出现意识障碍者；血肿量超过30ml，血肿最大径超过3～4cm的。

      （2）禁忌证：

         1)年龄超过70岁的深昏迷患者。

         2)脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，有去脑强直、病理性呼吸及脑干继发性损害。

         3)生命体征不稳定者，如血压过高（>200/120mmHg）或过低、高热、呼吸不规则等；有严重心、肝、肺、肾、血液等器质性病变如合并严重的冠心病或供血不足、肾功能衰竭、呼吸道不畅、高热及肺部严重并发症。

         4)脑干血肿量少于5ml，患者情况良好的。

         5)小脑出血量在10ml以下，临床症状轻微的。

         6)大脑脑叶出血量少于30ml，患者意识清醒，神经功能障碍较轻者。

      （3）手术方法：

         1)开颅血肿清除术，必要时去骨瓣减压，目前主张微创手术；

         2)锥颅穿刺抽吸血肿；

         3)立体定向脑内血肿穿刺吸除术。术中酌情在血肿腔置管引流，术后如无禁忌可经引流管注入尿激酶来促使血肿液化和排出，方法是：尿激酶10000U溶于3ml生理盐水中注入血肿腔，夹管1～2小时，然后开放引流。可反复给药不超过3次/日，至引流液减少或变清。