瘢痕的形成及其防治（六）

手术切除是治疗成熟瘢痕或瘢痕疙瘩的主要手段，常用的手术方法有瘢痕切除缝合、皮片移植、皮瓣移植；磨削术；皮肤软组织扩张术；显微外科手术等。以瘢痕切除缝合；皮片移植和皮瓣移植最为常用。磨削术主要适用于痤疮、天花、水痘、带状疱疹、湿疹、外伤、烧伤或手术后遗留的表浅瘢痕。皮肤软组织扩张术尽管有一些缺点，但由于其治疗效果优于传统方法，因此颇受患者及医生的欢迎，成为常用的治疗手段之一。需强调的是，任何手术方式均不可能将瘢痕完全去除，只是最大限度地改善或矫正瘢痕造成的危害；而且手术切口愈合后又面临着新的瘢痕形成，其治疗效果的评价需要观察一年以上的时间。

（一）适应症

主要是：①影响外观；②感觉异常，有痒痛等不适症状；③发生溃疡，继发癌变；④发生挛缩，造成畸形影响功能；⑤出现心理障碍，影响心理健康。

（二）手术时机

增生性瘢痕约在伤后12个月至2年进入成熟期，此时瘢痕充血消退，外观接近正常皮肤颜色，质地变软，厚度变薄，自觉症状消失，是手术的时机。

发生在机体重要部位的一些挛缩性瘢痕，不但影响功能，而且还可造成组织器官变形，严重者影响患儿的身体发育或暴露性角膜炎等严重并发症，则应尽早手术治疗，不得因等待瘢痕成熟软化而拖延。如严重的颈项部瘢痕所致的下唇-颏-颈-胸粘连，会阴部瘢痕挛缩畸形，手背深度烧伤或外伤后爪形手畸形等。

（三）各种类型瘢痕的手术治疗原则和方法

手术治疗瘢痕的关键是切除瘢痕，同时预防产生新的瘢痕。外科手术治疗瘢痕需要依照不同瘢痕的特点，而采取相应的手术治疗原则和方法。

a.表浅性瘢痕

【治疗原则】无影响美观者，一般不给予手术治疗；发生在颜面部或暴露部位有碍美观造成心理负担时，可以选择手术治疗，但应慎重对待，因手术后会发生新的瘢痕，不一定让患者满意。

【手术方法】

1.瘢痕宽度＜2cm时，一次性手术切除直接缝合，适当采用Z成形术，改变切口方向，尽可能与皮纹一致。

2.瘢痕宽度在2～5cm时，可以分2～3次切除缝合，前几次手术应尽量在瘢痕内切口，最后一次手术应注意改变切口方向尽可能与皮纹一致。

3.如瘢痕宽度＞5cm，最好采用皮肤软组织扩张术进行治疗，美观效果会获得较好的修复。

4.扁平瘢痕引起者面积较大时最好采用皮肤磨削术，散在少量可用超脉冲CO2激光去除坑边缘高起皮肤加以改善。

5.在前臂平坦部位者，采用滚轴氏取皮刀削除比切除缝合效果要好。

6.. 一般不选择瘢痕切除游离植皮的方法。

b.凹陷性瘢痕

分为表浅凹陷瘢痕和深部凹陷瘢痕

【治疗原则】

前者治疗同表浅性瘢痕，后者除了切除瘢痕、松解组织粘连外，还要按照凹陷程度轻重而采用不同方法来充填缺损。

【手术方法】

前者可采用磨削、切除缝合、超脉冲CO2激光、胶原蛋白注射或脂肪颗粒注射等方法。简单的线状凹陷性瘢痕，可将其表层的上皮组织切除，保留深部瘢痕组织，拉拢两侧缘于保留的瘢痕上逐层缝合。后者是情况彻底切除瘢痕，松解组织粘连，在凹陷处移植自体组织如游离真皮脂肪瓣带蒂皮脂肪瓣骨与软骨或填入适当的组织代用品如硅橡胶、人造骨、有机玻璃膨体聚四氟乙烯等，常采用局部皮瓣转移方式覆盖创面。

C.线状、桥状及赘状瘢痕

【治疗原则】

1. 线状疤痕  切除瘢痕，必要时改变切口方向和张力。

2.桥状、赘状瘢痕  综合考虑，切除瘢痕，修复外观。

【手术方法】

1.线状疤痕  直接切除缝合，或采用“W”成形或“Z”成形术，手术操作应注意皮下游离减张和防止皮瓣角过小所致的皮瓣尖端血运障碍。

2.桥状、赘状瘢痕  少数的简单皮桥、皮赘可以直接切除缝合；对较大的复杂皮桥、皮赘，应将卷龙的皮肤切开展平，形成双蒂或单蒂皮瓣，用以修复瘢痕切除后的创面。

d.萎缩性瘢痕

【治疗原则】

根据瘢痕面积大小决定是直接切除缝合，还是采用植皮或皮瓣移植修复。

【手术方法】

根据瘢痕部位、面积大小而适当选用直接切除缝合、瘢痕切除皮瓣转移及皮肤软组织扩张术等方法。

e.增生性瘢痕

【治疗原则】

若无特殊原因，早期（增生和消退期）应先行非手术疗法预防，如弹力压迫疗法、瘢痕内药物注射、功能锻炼等，移植瘢痕增生，如出现下睑外翻、小口畸形、关节严重挛缩畸形等特殊情况可给予手术矫正畸形、修复外观、防止继发畸形。多数情况下应带瘢痕成熟、软化后，再行手术治疗，原则为切除瘢痕，充分松解挛缩，矫正畸形，以皮片或皮瓣移植修复创面。

【手术方法】

根据瘢痕部位、面积大小选用直接切除缝合、瘢痕切除植皮或皮瓣转移、皮肤软组织扩张术、瘢痕皮回植等适当方法。如对于瘢痕面积广，皮源缺乏的病例，只可切开或部分切除瘢痕，只求松解挛缩，并用皮片移植修复创面。对于面颈部、关节等特殊部位的增生性瘢痕，单纯切除植皮效果往往不理想，采用皮瓣转移修复效果更好。

f.挛缩性瘢痕

【治疗原则】

切开或切除瘢痕，彻底松解挛缩，改变张力线的方向与位置，修复功能和外形。对大片挛缩性瘢痕，应将瘢痕部分或全部切除，行中厚或全厚皮片移植，必要时可用皮瓣修复。一般挛缩较轻、瘢痕不深、非关节部位者，以中厚皮片移植较为合适。深部瘢痕挛缩，因瘢痕位置、范围及深部粘连情况在术前往往难以确定，应在术前做好充分研究，仔细设计手术方案，选择手术进路，在术中探查情况，再决定治疗方案。

【手术方法】

范围较小者，可采用Z成形、多Z成形、五瓣成形、W成形、V-Y成形或Y-V成形等皮瓣修复。对于挛缩严重，范围较大者，皮瓣移位后不能覆盖全部创面，可采用皮肤软组织扩张术、游离皮片或游离皮瓣移植修复。对于颈前等部位的蹼状瘢痕，皮肤软组织扩张术是很好的选择。

彻底解除挛缩是手术治疗的关键步骤。一般在与挛缩纵轴相垂直处做切口松解，沿瘢痕与深部正常组织的分界进行分离，直至挛缩完全解除。有时还需行肌腱延长、关节囊切开、关节韧带切除等辅助手术、才能达到充分松解。松解中可适当施加外力，但切忌用暴力牵拉强求关节复位，以免发生神经、血管等组织的撕裂伤或骨折。一时无法复位者，可根据情况进行术后牵引、关节成形术或融合术。

g.瘢痕疙瘩

【治疗原则】

瘢痕疙瘩手术治疗必须慎重，应避免单纯手术，而应采取与手术为主的综合治疗。小面积者也可采用长效肾上腺皮质激素为主的瘢痕内药物注射治疗或放射治疗。

【治疗方法】

采用术前放射治疗+手术切除、手术切除+术后放疗、手术切除+术后药物注射治疗、瘢痕内切除等。应注意手术切除缝合时尽量减少皮缘的张力，必要时采用皮肤软组织扩张术、皮片或皮瓣移植的手术方法。

h. 瘢痕癌

【治疗原则】

目前主张对慢性不愈合的溃疡，应多次多部位反复切取深部组织进行病理检查，以及早确诊其是否癌变；一旦确诊瘢痕癌变，应及早手术切除病变，必要时配合放疗或化疗。

【治疗方法】

沿病变边缘2cm彻底切除癌变溃疡及其深部受累组织，根据癌变组织切除后的创面情况，适当选用皮片或皮瓣移植的手术方法修复创面。对发生于四肢的瘢痕癌截肢应持慎重态度，因为瘢痕癌恶性程度较低，即使腹股沟淋巴结有肿大，也不一定是癌转移造成，仍有保留肢体的可能。

动态综合治疗

疤痕的综合治疗，是将其手术治疗和非手术治疗结合在一起应用，是瘢痕治疗的常用方法和总的指导思想，对各种瘢痕的治疗都十分重要。

一般来讲，手术治疗是各种成熟期瘢痕的主要治疗方法，而加压、放射和药物注射治疗等对成熟期瘢痕效果较差，多作为手术治疗的辅助措施。瘢痕疙瘩应采用手术治疗和药物注射疗法或手术和放射疗法等方法的综合应用，也可单纯选用药物注射疗法或放射疗法，但不宜单纯采用手术治疗。

鉴于目前对瘢痕的基础研究尚无突破性进展，临床防治尚无突破性方案，根据目前对瘢痕形成机制和发展过程的认识，瘢痕动态综合疗法旨在为临床上防治瘢痕提供新的策略，达到瘢痕较好的治疗效果。

瘢痕动态综合疗法的指导思想是防治结合，把预防措施寓于治疗之中。主要要点是：①减少治疗性因素引起瘢痕增生的风险，控制创面感染，促进创面的早期愈合，做好预防瘢痕发生的第一步；②创面愈合后、瘢痕形成期前，积极采取加压疗法、硅胶疗法、药物疗法、放射疗法、物理疗法及功能康复综合疗法等预防措施，是抑制瘢痕发生的第二步；③瘢痕成熟后可根据不同的情况采用激光疗法、冷冻疗法、放射疗法及瘢痕内药物注射疗法等非手术治疗方法和瘢痕切除缝合、皮片移植、皮瓣移植、磨削术、皮肤软组织扩张术、显微外科手术等手术方法进行治疗，这是防治瘢痕的第三步；④各种有创伤的治疗方法对机体来说都是一次新的损伤，应按此思路，进行动态治疗，循环往复，争取每一循环均可使疗效有较大的提高，直到获得满意的效果。

瘢痕的动态治疗，是瘢痕治疗的常用方法和总的指导思想，提示我们瘢痕的防治是一项非常艰巨的工程，作为一名外科医生尤其是整形外科医生，应时刻牢记瘢痕的防治观念，不断总结、积累临床经验，深入研究瘢痕的防治规律，争取早日实现瘢痕防治的良好目标。

瘢痕的形成及其防治整个过程到此就告一段落，感谢大家的观看。