关于心脏性猝死，这份教材比指南更实用！

心脏性猝死（SCD）的定义是：无论之前有或没有心脏疾病的患者由于心脏原因发生的自然死亡，但其死亡的时间和方式是不可预期的。SCD是心搏骤停的一个直接后果，如果迅速施救，心搏骤停患者的生命是可以挽回的。

心搏骤停概述

心搏骤停的最常见的电机制是心室颤动，它在心搏骤停的原因中占50％~80％，而重度持续性心动过缓、心脏停搏、无脉搏性电活动[PEA：有组织的电活动，异常缓慢，没有机械反应，通常被称作电机械分离（EMD）]占心搏骤停原因的20％~30％。

无脉性持续性室性心动过速（一种快速不同于PEA的心律失常）则是一种不常见的机制。

急性低心排血量状态在临床上也可表现为心搏骤停。这些血流动力学改变的原因包括：重症急性肺栓塞、主动脉瘤破裂导致的内出血、剧烈的过敏反应、心脏破裂与心肌梗死后再栓塞。这些原因导致的突然死亡不包括在此类SCD之内。

病因和临床流行病学

临床、流行病学和病理研究提供了心脏性猝死和心脏性猝死高风险患者的潜在的心脏结构异常的相关信息。此外，临床生理学的研究已经确定将长期的结构改变由稳定到不稳定的状态确定为最终导致骤停的发生原因（表29-2）。

表29-2 心搏骤停和心脏性猝死

猝死的初始发生高峰期一般在出生后的前６个月（婴儿猝死综合征，SIDS），然后开始急剧下降，在儿童和青少年期一直保持在较低水平。在青少年和年轻人的每年发病率大约是1/100000。

在30岁以上的成年人中，猝死的发病率开始逐渐上升，并且在45~75岁的人群中达到第2个高峰，这时在候选的成年人中发病率已经达到了1/1000 ~ 2/1000。在此范围内，随着年龄的增长发生心脏性猝死的风险也随之增加（图29-1A）。

图29-1 A.描述年龄相关的SCD风险；B.描述SCD在特定人群中的年发病率和相关年发病总数，从中可以看出特定人群的发病人数。

从1~13岁，只有1/5的人的猝死原因是心脏疾病引起的。在14~21岁，比例上升至30％，而在中、老年人中，这个比例则高达88％。年轻人和中年的男性、女性对SCD存在不同的易感性，但是随着年龄的增长，这种性别差异逐渐降低。

心脏疾病是导致突然自然死亡的最常见原因。在世界范围内，冠状动脉粥样硬化性心脏病是中年和老年人猝死相关的最常见的结构异常因素。超过80％的SCD患者病理结果显示存在冠心病。

遗传性心律失常综合征在青少年和青壮年中是最多见的原因。对于某些病如肥厚型心肌病，SCD的风险在青春期后显著增加。

风险预测和预防

一级预防是指在各种置入式除颤器的临床试验中，找出个别患者SCD的特定风险并制订预防战略。二级预防是指对于那些曾经有过心搏骤停的患者采取措施，防止他们再次发生心搏骤停甚至死亡。三级预防包括一些干预措施致力于避免发生突发性的心搏骤停，从而避免发展为患者死亡，这主要集中在院外应对措施。

图29-2 临床中的特定人群、危险预测、心脏性猝死的分布

注释：ASHD，动脉硬化性心脏病；CAD，冠状动脉疾病；EPS，电生理学研究

A.人群中具有高心律失常风险且伴随低射血分数的亚组是SCD的高风险组，但是仅占冠状动脉疾病导致SCD的10％。相反，约2/3的SCD受害者由于不具有高风险因素在首次发生或疾病表征已出现后才被发现。

B.利用风险分析预测和预防SCD是十分困难的。普通人群中具有冠心病或其他疾病表征的亚组并不被预测为风险最高组，所以预测和预防SCD分析仅具有很低的敏感性。在未来新的工具和方法包括瞬时风险因素的流行病学模型为提高预测灵敏性提供了希望。

心搏骤停的急救流程

心搏骤停后复苏的可能性取决于循环障碍发作到复苏结束期间所采取的措施、心搏骤停时患者状态、发生的机制（心室颤动、室性心动过速、PEA、心脏停搏）及患者心搏骤停前的临床状态等因素。

心搏骤停复苏需要经历5个步骤：①初步评估，查明原因者进行基础生命支持（心肺复苏术）；②及时行院外除颤；③高级生命支持；④复苏后护理；⑤长期管理。

1.心肺复苏术（CRP）

心肺复苏的要点是维持肺通气和胸外按压。一般认为，单人进行心肺复苏时要求每30次按压后连续吹气2次。最近数据表明，间断胸外按压并进行嘴对嘴呼吸可能比连续胸部按压效果差。【备注：心肺复苏要点参见2015和2017AHA指南更新】

心搏骤停发生后会出现短暂的濒死状呼吸。但重要的是要观察是否有严重喘鸣和持续的脉搏以判断是否有吸入性异物或食物。如果对此有怀疑，可以采用海姆利克操作法，但是此法太过粗暴可能对患者造成损害。

心前区捶击，是指紧握拳头击打胸骨下1/3交界处，有时会逆转室性心动过速或心室颤动，但当室速转变成室颤时，会引起猝死。因此，只有当具备监测和除颤技术时，才可以选用心前区捶击作为一项支持技术，虽然这项技术的应用仍然存在争议。如果怀疑存在呼吸骤停，清除呼吸道后进行第2次心前区捶击。

2.自动体外除颤（AED）

AED这项高级生命支持使得心搏骤停的治疗上升到另一个高度。大量研究表明，非专业人员的参与，提高了心搏骤停存活率。因为这种策略使得在等待高级生命支持之前，缩短了获得除颤的时间。

3.高级心脏生命支持（ACLS）

措施包括：①除颤/复律和（或）起搏；②插管；③静脉穿刺。除颤和复律的速度对于成功的复苏、自主循环恢复和中枢神经系统的保护都极其重要。

除颤失败后要静脉注射给予1mg的肾上腺素，并反复尝试除颤。初步除颤不成功、持续性或复发性心电活动不稳定者应定时采用抗心律失常治疗。

图29-3 A.心室颤动及无脉室性心动过速的抢救从除颤开始，如果失败，继续应用肾上腺素及抗心律失常药物；B.心动过缓或心脏停搏（左侧）及无脉电活动（右侧）首要给予持续生命支持并查找可逆病因。随后的治疗是非特异性的，而且成功率低。

4.复苏后护理

心搏骤停的各个临床阶段的护理都不相同。急性心肌梗死所致的原发性心室颤动（不伴有低输出状态）通常通过给予生命支持治疗就很容易得到控制。

SCD高危人群的预防

有心肌梗死病史的患者若EF小于35％并存在其他危险因素的标志，如环境诱发的室性心律失常、电生理检查时可诱发的室性快速心律失常和曾经发生过心力衰竭等，这类人群在心肌梗死后30d或者更长时间应考虑置入ICD治疗。

已发现，患者的EF值越低于阈值，其置入ICD治疗的效果可能就越好。当然，EF小于20％时，这种疗法的获益甚微。

除了冠心病和扩张型心肌病之外，对其他疾病一级预防的决策主要来自于观察性数据及基于观察性数据的判定。

对于少见疾病，心律失常的风险指标包括：晕厥、记录室性心律失常、中止心搏骤停，在某种情况下有早发SCD家族史的人群，心电图记录和其他一些临床症状可被作为是否使用ICD的指征。

本文内容节选自《哈里森心血管病学》（科学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。