樊考林疑难病诊治心得（54--1）

《漫漫求医路1》
      2020年7月5日一位高中同学带着他姐姐来找我看病，患者病史已有3年多了，身体不适初起于一次发热，在当地医院治疗几天后退热，但此后患者一直感身体不适，不适症状多样，主要表现为发作性感觉有一股气血自下往头上涌，但检查血压正常；总感觉颈部双肩疼痛不适；经常感上腹鼓肠鼓气，多发生在夜间，用手自扪数分钟后鼓气可消失；长期感怕冷，经常全身出冷汗，但无午后低热盗汗等结核中毒症状。3年多来患者在南昌市看了多家大医院（包括住院），均未查出病因，曾因上腹不适咽喉痛在某附属医院做胃镜喉镜检查，未发现异常。面对患者多种多样的不适症状，这需要接诊医生具备多学科综合知识和多视角看病人能力，才能从患者错综复杂的表现中发现疾病的蛛丝马迹，接诊此患者我花了几十分钟进行反复的问诊和仔细检查，患者诉自今年年初新冠肺炎疫情以来经常有半夜醒来后难以入睡，这几个月来人消瘦了十余斤伴乏力，但食欲无明显下降，这引起了我的警觉，据我所知，疫情以来因大家不敢出门，活动量明显减少，很多人都胖了几斤，而该患者反而消瘦，可能有隐情。我还询问了患者发病以来是否有焦虑抑郁症表现，因为有焦虑抑郁症的心理障碍患者可出现多种多样的驱体化不适症状，但患者说从未有焦虑抑郁症表现。体检时发现患者双眼巩膜有黄染，最后我根据以往总结的疑难病诊断思路又要考虑为病人省点钱开出一系列相关检查，希望能发现疾病的诊断线索。  
        一天后患者的检查结果出来了，肝功能明显异常，其中直接胆红素和胆管酶（ALP和GGT）升高最为明显，提示有胆管梗阻。另外肿瘤指标CA199升高为179，翻阅患者于2018年在某中医院住院查得CA199轻度升高30多，不知是不是医生未交待患者要定期复查，患者一直未复查该检查，遗憾的是今年5月患者在市某医院住院也未检查CA199。分析：无痛性黄疸+肿瘤指标CA199明显升高+进行性消瘦→→提示肝胆胰腺恶性肿瘤可能大，于是开出上腹部CT检查，结果示胆总管出口处有梗阻。后来我把病人收入我院消化内科，为其找了个技术娴熟的医生行ERCP检查，检查的病理结果为十二指乳头中分化腺癌，最后患者转至我院肝胆外科行手术治疗，幸运的是患者为癌症早期未见扩散和转移（早期胃肠道肿瘤治愈率高达90%），这是经我院内外科医生通力合作成功救治的一例疑难病例。