华东医院疼痛科论著：超声引导下腓肠肌脉冲射频治疗跟痛症的临床疗效及安全性研究

摘要
目的：目前临床仍旧缺乏针对顽固性跟痛症的治疗

方案。我们研究在超声引导下腓肠肌脉冲射频治疗(UG-PRF)能否安全有效地缓解跟痛症。方法：这项研究比较UG-PRF组与假手术组治疗100例跟痛症病人。主要评价指标包括：足部健康状态问卷量表(FHSQ-疼痛评分)和“第一步”疼痛在视觉模拟量表(visualanaloguescale,VAS)上测量(VAS-“第一步”疼痛)。次要评价指标包括：FHSQ-足部功能和足部健康评分，以及健康调查简表(SF-36)来进行评估。分别在治疗后的第3和6个月评估相关结果。

结果：随访中，两组比较，UG-PRF组在3或6个月时，具有更高的FHSQ-疼痛评分[分别比假手术组增加了20.0(P<0.0001)和17.9(P=0.001)]，且具有更低的VAS-“第一步”疼痛评分[分别为26.1(P<0.0001)和14.3(P=0.01)]。术后第3和第6个月时，UG-PRF组比假手术组，有更高的FHSQ足功能评分和足部健康评分(P<0.05)。且假手术组的SF-36得分为10.8(P=0.042)和10.4(P=0.044)，均低于UG-PRF组。两组治疗期间均没有观察到严重的并发症。结论：超声引导下腓肠肌脉冲射频治疗(UG-PRF)能够安全和有效的治疗跟痛症。


关键词跟痛症；触发点；脉冲射频；超声引导；随机对照试验

    肌筋膜疼痛综合征(Myofascialpainsyndrome，MPS)，是一种常见的慢性疼痛类型，据相关研究报道美国MPS的发病率高达10%，严重影响病人的生活质量。美国疾病预防与控制中心的调查也显示，MPS已成为美国仅次于关节炎的，导致20～64岁年龄段人群丧失劳动能力的第二诱因。跟痛症是常见的下肢肌筋膜疼痛综合征表现之一，根据美国物理治疗协会(americanphysicaltherapyassociation,APTA)骨科分会功能，残疾和健康国际分类相关临床实践指南指出：跟痛症是临床中最常见的足部疾病，是导致疼痛和残疾的常见病因，发病率介于3.6%和7.5%。顽固性跟痛症平均病程时间可持续13.3～14.1月之久，虽然临床有许多治疗跟痛症的方法：例如选用足跟垫或矫形器，红外线微波治疗，体外聚焦冲击波，局部注射治疗等常用治疗方法，甚至少数病例报道采用创伤性较大的腓肠肌离断术等，但相关临床诊疗对于改善跟痛症的有效性尚无明确证据。因此迫切需要探索出一种有效的，安全的治疗方案，以达到治疗顽固性跟痛症目的；据报道，跟痛症也与腓肠肌持续性痉挛收缩相关，同时也与踝关节背屈活动受限相关，腓肠肌切断术有助于改善严重腓肠肌挛缩所导致的顽固性跟痛症。近期有系统性的回顾阐明了腓肠肌拉伸训练对踝关节活动范围的影响，并发现腓肠肌拉伸训练对踝关节活动范围增加有统计学意义。MTrPs是位于骨骼肌肌束里的条索紧张带，这些点是一些散在且过度兴奋的应激点，当按压这些点时会产生此肌肉特征性的牵涉痛。Travell等人的研究揭示了MTrPs和足底筋膜炎之间的关联性。MTrPs的灭活有助于缓解肌肉的紧张和痉挛，并且改善局部循环，且进一步打断了MTrPs的恶性循环。消除以及灭活潜在的肌筋膜MTrPs可以有效地减缓肌肉疲劳和缓解肌浆网的钙超载所导致的持续肌紧张。据报道，持续的腓肠肌肌挛缩会改变足底的生物力学平衡，足底筋膜附着点应力过重将导致跟痛症，另外腓肠肌的拉伸可增加踝关节的活动范围，可减少足跟疼痛症状。因此，我们假设灭活腓肠肌的MTrPs可以减轻腓肠肌挛缩和增加踝关节的活动范围以治疗跟痛症。脉冲射频治疗(pulsedradiofrequencytreatment,PRF)是在很小的范围内产生较高的温度，通过热效能治疗疾病的方法，可替代普通标准射频热凝治疗所导致的神经损伤[23]。PRF已被报道应用于骨骼肌肉MTrPs灭活治疗[24,25]。虽然有证据显示PRF具有神经调制的作用，但PRF作用的准确机制仍不清楚[26]。PRF要求穿刺针尽可能近距离达到病灶。因此为了提高PRF的作用的精准度以及安全性，超声引导技术，更好的临床安全性(无X射线辐射)，更低的使用成本，更为优越及精准的软组织疾病诊断以及解剖结构的定位和机体组织层次识别，更便捷的协助穿刺动态实时引导的特性，可以引导穿刺实时到位，避免穿刺对重要解剖结构的损伤且提高穿刺效率，缓解操作给病人所带来痛苦。这项研究中，创新使用超声引导技术结合脉冲射频技术：旨在利用超声实时引导的操作安全性和靶向精准度，以及利用脉冲射频的靶点高效能量聚焦且无周围组织损伤的特性，来治疗灭活(UG-PRF)腓肠肌MTrPs，缓解腓肠肌挛缩，以达到治疗顽固性跟痛症。在此，比较UG-PRF组和假手术组对于治疗跟痛症病人的临床疗效和安全性。


2.操作流程
      超声引导腓肠肌脉冲射频(UG-PRF)。
病人俯卧位，暴露双侧小腿腓肠肌，通过触诊查体（触诊肌纤维中的团块硬结以及过度应激的条索），并体表标记；结合超声图像（先确认腓肠肌的超声影像范围，确认影像范围内血管神经等重要解剖结构，进一步定位腓肠肌内正常低回声肌纤维中的散在团块云雾状混合高回声信号点），同样体表标记。
    使用聚维酮碘皮肤消毒，予无菌手术巾患侧下肢铺巾。使用高频(7～12MHz)线性超声探头(SNerve,Sonosite,Bothell,WA,USA)扫描矢状面和冠状面的标记区域。超声探头扫描识别腓肠肌内侧头（见图3A），然后探头扫描体表标记点深面的肌肉纹理内的潜在MTrPs。确定腘窝动静脉位置，以避免穿刺对其的损伤。确定穿刺进针点后皮肤局麻醉（1%利多卡因）。然后在超声(S-神经,Sonosite,Bothell,WA)引导下，将20G10cm穿刺针（5mm尖端,RFSimjectCannula,NeuroTherm,Wilmington,MA）插入患侧腓肠肌中。