肾盂、输尿管、膀胱肿瘤-----警惕老年人的突发血尿

尿路上皮癌是发生于肾盂、输尿管、膀胱、尿道等被覆移行上皮组织和器官的恶性肿瘤，尿路上皮癌平均发病年龄55-70岁左右，男性多发，早期表现为间歇性无痛肉眼血尿，常无腹腰部肿块或疼痛，偶因血块堵塞输尿管出现肾绞痛，体征也不明显，尿细胞学检查和FISH等检测可发现癌细胞，膀胱镜检查可见输尿管口喷出血性尿液,输尿管镜检查也可直视早期肿瘤。当前上尿路尿路上皮癌(Upper Tract Urothelial Cancer ，UTUC) （肾盂癌和输尿管癌）的发病率明显升高，根治性肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术是治疗上尿路尿路上皮癌的金标准，其经典的方法是开放性肾、输尿管包括膀胱壁内段全切除术。但此手术一般采用腰部切肾切口和下腹部切输尿管两个切口，创伤较大。目前认为腹腔镜下肾输尿管全段切除术在安全性、治疗效果上有明显优势，而且后腹腔镜下手术操作在腹腔外进行,对腹腔内脏的干扰小,术后胃肠功能恢复快，住院时间短；采用下腹部斜切口取出标本的同时行膀胱部分切除术，整个手术仅需下腹部小切口便可完成。

目前认为上尿路尿路上皮癌（肾盂癌和输尿管癌）根治性肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术后再发膀胱癌风险很高，由于尿液流动时可作为游离肿瘤细胞的载体，尿路上皮癌术后非常容易出现种植性多中心的复发，上尿路尿路上皮癌术后应进行预防性膀胱灌注化疗，可显著降低膀胱再发的风险。

病例一 左肾盂癌患者

2016年01月手术患者，男性，80岁，苏州人，主诉全程无痛性肉眼血尿三月余，KUB+IVP:左肾上盏充盈缺损，MRI检查提示：左肾上盏肾盂占位，大小约1.0*0.9cm。术前GFR：左侧41.2ml/min，右侧36.7ml/min。术前诊断：左肾盂肿瘤；行腹腔镜下根治性左肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术。

MRI检查提示：左肾上盏肾盂占位

输尿管镜检查直视左肾盂肿瘤

根治性左肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术，离断肾动脉

术后完整标本

术后病理提示左肾盂尿路上皮癌

患者术后常规进行预防性膀胱灌注化疗，防止膀胱肿瘤再发，目前肿瘤门诊随访中。

2017年11月，患者术后近两年，一般情况良好，复查CT提示右肾代偿增大，未见明显复发转移，预后良好。

病例二 左侧输尿管癌患者

2016年05月手术患者，男性，71岁，苏州人，主诉左侧腰痛半年伴加重两周余，KUB+IVP:左肾不显影，CT增强检查提示：左肾萎缩，左肾积水，左输尿管中上段扩张，左输尿管下段占位性病变。术前GFR：左侧14.6ml/min，右侧51.9ml/min。术前诊断：左输尿管肿瘤；行腹腔镜下根治性左肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术。

CT增强检查提示：左肾萎缩，左输尿管下段占位性病变

输尿管镜检查直视下可见左输尿管下段已被肿瘤组织填充满并引起闭锁

腹腔镜下可见左肾萎缩，左输尿管扩张僵硬，与腰大肌粘连明显

左输尿管中上段全程扩张，下段与腹膜粘连明显

术后完整切除左萎缩肾，全程输尿管，部分膀胱

术后病理报告：左输尿管浸润性高级别尿路上皮癌

术后行规律膀胱灌注化疗，辅以GC方案静脉化疗，半年复查CT未见复发转移，目前门诊随访中。

病例三 膀胱癌患者

2016年09月手术患者，男性，57岁，苏州人，全程无痛性肉眼血尿一月余，B超CT均提示右肾积水，集合系统分离2.5cm，膀胱右侧壁可见1.5*1.5*1.0cm的肿瘤，左侧底部可见菜花样肿块约1.0*1.0*1.0cm，术前诊断：膀胱多发肿瘤 左肾积水；行经尿道膀胱肿瘤电切术。电切镜下可见左输尿管开口处可见1.5*1.5*1.0cm的肿瘤，周围可见散在的并发灶

完整电切除肿瘤组织，并留置内支架管缓解右肾积水，病理提示低级别乳头状尿路上皮癌，术后一直规律予以丝裂霉素灌注化疗。

术后8个月后经B超、CT、膀胱镜定期复查发现膀胱右侧壁肿瘤复发，电切镜下可见上次手术后的疤痕

右侧壁原术后疤痕处外缘可见1.0*1.5*1.0cm的肿瘤复发，行经尿道膀胱肿瘤电切术

切除肿瘤送病理提示低级别乳头状尿路上皮癌，术后调整为表柔霉素规律灌注化疗，并予以DSA下介入化疗数次预防复发。

第二次TURBT术后一年半左右，患者复查多次均提示正常，自认为已痊愈，自行停止灌注化疗，并停止门诊规律随访，第二次手术术后2年患者出现无痛性全程肉眼血尿，在家属的督促下方来医院复诊，膀胱镜下可见三角区、基底部大量散在的肿瘤复发。

膀胱颈口也可见大量肿瘤累及，完全符合行根治性膀胱全切的要求，但家属及患者本人认为切除膀胱会严重影响生活质量，要求再次行经尿道膀胱肿瘤电切术，经科室讨论后同意患者及家属要求，再一次行TURBT术。

TURBT术中电切除膀胱肿瘤，术后调整为吡柔比星灌注化疗，GC方案全身化疗，并辅助予以DSA下介入化疗，严密监测肿瘤复发转移情况，目前严密随访中。

该患者由于肿瘤面积较大，且广基底分散，术后膀胱冲洗颜色较深，经输血对症处理后缓解，对于经尿道膀胱肿瘤电切的患者由于创面无法通过导尿管球囊压迫止血，只能通过电凝止血和依靠患者自身的凝血机制，部分患者术后会由于凝血焦痂脱落，膀胱痉挛，肿瘤创面较大出现渗血，多数可以通过输血对症处理，部分患者需要再次手术电凝止血，或DSA栓塞止血处理。

病例四 右输尿管肿瘤

2015年10月手术患者，女性，57岁，常州人，全程无痛性肉眼血尿两周余，B超CT均提示右肾萎缩，右肾积水，右输尿管扩张并可见2.0*3.0cm的肿瘤。术前诊断：右输尿管肿瘤 右肾积水；于我院行腹腔镜下根治性右肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术。术后病理报告：右输尿管浸润性高级别尿路上皮癌，累计全层，术后予以规律膀胱灌注化疗，并予以GC方案静脉化疗两次，2016年10月B超提示膀胱底部偏右可见1.5*1.0*1.0cm的肿瘤，遂再次行经尿道膀胱肿瘤电切术，电切镜下可见原右输尿管开口区域可见1.5*1.0*1.0cm的菜花样肿瘤，周围未见明显散发灶，予以电切，并嘱需规律化疗，此病例说明一些晚期的上尿路尿路上皮癌患者尽管术后给予了预防性的化疗，但短期复发频率还是比较高的，此患者仅一年就出现复发值得重视。

CT提示右侧输尿管2.0*3.0cm的肿瘤

右输尿管肿瘤术后一年，膀胱区复发

病例五 左输尿管下段肿瘤

2016年01月手术患者，男性，82岁，扬州人，反复全程无痛性肉眼血尿三月余，基层社区医务室B超提示为前列腺增生突入膀胱，来我院门诊就诊后复查B超、CT均提示左肾窦回声分离2.2cm，左输尿管全程扩张1.0cm，末端可见一等回声，凸入膀胱，大小约3.0*2.0cm，形状呈乳头状，内部回声欠均匀。前列腺大小约39*28*27，形态大小正常，包膜完整，术前诊断：左输尿管下段肿瘤 左肾萎缩 左肾积水；于我院行腹腔镜下根治性左肾输尿管全段切除+膀胱部分切除术。术后病理报告：左输尿管下段浸润性高级别尿路上皮癌，累计全层，术后予以规律膀胱灌注化疗，并予以GC方案静脉化疗。

增强CT提示输尿管下端肿瘤明确，且突入膀胱

鉴于该患者最终因反复出现全程肉眼血尿方来医院，就诊时间较晚，尿脱落细胞检测、FISH、核基质蛋白等肿瘤项目检测全部阳性，预后不容乐观。

术后一年半，患者再次出现血尿膀胱镜下可见尿路上皮癌已经复发，累及膀胱、前列腺部尿道，于家属沟通后再次行膀胱全切+尿道全切，患者预后极差，目前随访中。

临床手术经验总结于编著的《实用泌尿外科腔镜术治疗学》中向广大基层医疗机构推广，取得良好效果。

病例六 膀胱癌患者

2017年06月手术患者，男性，53岁，苏州人，全程无痛性肉眼血尿一月余，B超CT均提示膀胱右侧壁可见2.5*3.0*2.0cm的肿瘤，呈菜花样改变，有窄蒂，术前诊断：膀胱肿瘤；行经尿道膀胱肿瘤电切术。电切镜下可见左输尿管开口上方0.5cm处可见菜花样肿瘤，周围可见散在的并发灶。

三角区可见一孤立浅表的卫星病灶直径约0.3cm左右，予以电切烧灼

沿输尿管开口留置外支架管保护输尿管开口。

完整电切除肿瘤组织，病理提示低级别乳头状尿路上皮癌，术后规律予以表阿霉素灌注化疗。

另外，有些患者就诊比较晚，肾盂肿瘤已经转移至膀胱，虽然做了一侧的肾盂输尿管和膀胱全部切除，但是不到半年患者出现广泛转移，腰部和下腹部均形成癌结节转移灶，预后就很差了，往往远期存活率不足两年。

经验总结；老年人突发全程无痛性肉眼血尿应引起足够的重视，虽然部分男性患者是由于前列腺增生并发的血尿，女性患者由于尿路感染等引起的血尿，但需积极排除尿路上皮癌的发生，如肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌、尿道癌等。对于有常年吸烟史和化工产品接触史的老年高危人群尤应重视，应该加强常规体检及相应的肿瘤筛选检查。