一例被误诊为强直性脊柱炎的风湿性多肌痛患者

***女63岁上海国际医学中心风湿免疫科李姝玉

病情简介：患者为一位63岁女性，在她51岁的时候开始无明显诱因出现颈部、背部、左髋关节、双大腿疼痛，行走困难，当地医院查：HLA-B27（+），血沉：75mm/h，髋关节X片：未见明显异常，诊断为“强直性脊柱炎”，予以双氯芬酸钠75mg每天一次口服，效果一般。患者自行不规则使用该药。近2月劳累后出现双髋关节疼痛，服用双氯芬酸钠1月，疼痛略缓解。因胃部不适，停双氯芬酸钠，髋部疼痛、腰背疼痛加剧来我院就诊。

查体：双侧髋关节活动受限，双侧4字试验（+）。四肢肌力IV

检查回报：骶髂关节MRI：骶髂关节面光滑，关节间隙无狭窄，未见骨髓水肿。骨盆X片：未见明显异常。ESR：73mm/h，CRP：64.2mg/L，血常规：正常。肝肾功能、肌酸激酶：正常。

病情分析：该患者在当地医院诊断为强直性脊柱炎依据不足，理由如下：1、发病年龄53岁偏大，一般强直性脊柱炎为青中年，女性这个年龄发病更少见2、HLA-B27只是一个基因，它阳性说明患强直性脊柱炎的可能性，并不作为诊断指标。3、虽然该患者血沉增高，但血沉并没有特异性，比如感染、贫血、怀孕都可能升高。4、作为强直性脊柱炎的诊断性依据骶髂关节片子并没有拍摄。5、患者对消炎止痛药双氯芬酸钠效果一般也从另一个侧面说明可能不是强直性脊柱炎。

门诊诊断：风湿性多肌痛

进一步分析：风湿性多肌痛临床表现多样，极容易误诊漏诊。就像这个患者，不论是从症状、关节疼痛的部位、炎症指标、HLA-B27（+），看起来都非常像强直性脊柱炎。我的临床经验告诉我们，老年人不明显原因的发热及血沉增快都应该考虑到风湿性多肌痛。风湿性多肌痛的诊断主要靠临床表现1、发病年龄>50岁2、颈部、肩部、骨盆处肌肉疼痛3、血沉或者C反应蛋白增高4、小剂量激素效果好。5、无肌力减退。6、排除其它相关疾病。

因为风湿性多肌痛并没有特异的诊断指标，完全靠临床症状诊断，所以我首先需要排除和这些症状相关的疾病。门诊给患者体格检查四肢近端远端肌力均正常；骶髂关节MRI：未见异常；骨盆片：未见异常；肌酸激酶正常。从上面几个检查排除了强直性脊柱炎和多肌炎。所以根据临床表现风湿性多肌痛诊断成立。

处方：醋酸泼尼松5mg一天三次口服+甲氨蝶呤7.5mg每周一次口服+叶酸5mg qw po+补钙

处方分析：风湿性多肌痛效果最好的是小剂量激素，一般以15mg每天分开服用效果佳，但长期使用激素副作用较多，所以加用一个免疫抑制剂甲氨蝶呤，方便以后慢慢撤激素。

随访：该患者一月后复诊血沉恢复正常，疼痛明显缓解。