生殖细胞瘤

【定义】

       生殖细胞瘤是来源于原始胚胎生殖细胞的肿瘤，主要分为以下几种类型：胚生殖瘤、成熟的或未成熟的畸胎瘤、胚胎癌、内胚层窦瘤及绒毛膜癌。颅内的生殖细胞瘤好发于身体的中线如松果体区、鞍上区、第三脑室、侧脑室、第四脑室、基底核等，它与起源于松果体实质细胞的松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤是完全不同的两类肿瘤，后两者起源于神经外胚叶髓上皮。

【诊断依据】

1、临床表现：松果体区的生殖细胞瘤临床表现：

     （1）神经系统症状：包括上视不能、动眼神经麻痹、阿?罗瞳孔、小脑症状如动作不协调、动作不稳、共济失调、肌张力下降、嗜睡、偏瘫和锥体外系症状、听觉障碍、神经根刺激性疼痛、记忆力下降、癫痫、耳鸣、耳聋；

     （2）内分泌系统症状：性早熟、垂体功能不足如发育迟缓、乏力、性征发育不良、尿崩症；

     （3）颅内压高的表现：头痛、恶心、呕吐、视物模糊、视乳头水肿；

     （4）婴幼儿患者因脑积水头围常常增大。

2、鞍区生殖细胞瘤的临床表现：

     （1）视交叉损害症状：视野偏盲、视神经萎缩、视乳头水肿；

     （2）中脑受损症状：嗜睡、动眼神经麻痹、眼球活动受限或不能、瞳孔扩大和上眼睑下垂等、锥体束征；

     （3）下丘脑受损症状：尿崩症、多饮多尿、肥胖、低血压；

     （4）垂体功能障碍：第二性征发育不全、消瘦、乏力、毛发稀疏；男性患者性欲减退；女性患者月经紊乱或闭经。

3、影像学检查

     （1）颅骨X线平片：松果体区钙化、颅内压高者颅骨内板指压迹、后床突及鞍背骨质吸收；

     （2）颅脑CT：了解肿物的CT值，有无钙化、肿瘤密度等 ，有无合并脑积水；

     （3）脑血管造影：重点了解有无脑积水的征象和颅内静脉如大脑内静脉、Galen静脉移位；

     （4）MRI：了解松果体区及鞍上有无占位病变、囊性还是实性、有无占位效应及脑积水；因生殖细胞瘤有沿脑脊液播散的特点，对合并脊髓受压症状的患者应作全脊髓MRI；对MRI平扫未见异常或肿瘤边界显示不清者，应作增强扫描；

     （5）腰椎穿刺：脑脊液检查蛋白含量及细胞数均有少量增加，脑脊液查绒毛膜促性腺激素（β-HCG）；脑脊液中找瘤细胞。

4、肿瘤标记物检查

       血清甲胎蛋白(AFP)、GCT、GGT、β-HCG、癌胚抗原(CEA)、黄体生成素(LH)、褪黑素及其合成酶(HIOMF)、5-羟色胺(5-HT)，生殖细胞瘤患者上述标记物水平常常升高。

【鉴别诊断】

       松果体区生殖细胞瘤应与该区的松果体细胞瘤、上皮样及皮样囊肿、血管畸形、胶质瘤、脂肪瘤等鉴别。鞍区生殖细胞瘤应与第三脑室内肿瘤、粘液囊肿、颅咽管瘤、巨大垂体腺瘤、鞍区脑膜瘤、脊索瘤及骨软骨瘤等鉴别。

【治疗原则】

1、一般原则

       (1)颅内原发的生殖细胞瘤除畸胎瘤以外，均为恶性肿瘤，手术不能根治，需辅助放疗或化疗；

       (2)单纯的胚胎生殖瘤以放疗为主，手术主要为取活检明确诊断；

       (3)因肿瘤巨大影响脑脊液循环引起脑积水或颅内压高的患者，先行脑室外引流或脑室腹腔引流，再进行放疗；

       (4)生殖细胞瘤复发和转移的机会较多，应在放疗后辅助化疗。放疗应包括全脑及脊髓放疗；

       (5)该病以综合治疗为主，但选择治疗方案前应明确肿瘤的组织类型；

       (6)生殖细胞瘤对放疗比较敏感。根据肿瘤大小及患者一般情况，放疗可采用60钴、直线加速器、X刀、γ刀等，成人脑部放疗总量一般为45～50Gy，全脊髓放疗剂量20～30Gy，1岁以下儿童剂量为成人的50％，5岁时用75％，8岁以后可与成人剂量相同。对怀疑生殖细胞瘤的患者，也可以采用试验性放疗，剂量一般为5Gy，如果肿瘤在放疗数次后有所缩小，则可以继续放疗而不必手术。对MRI上怀疑畸胎瘤或上皮样囊肿的患者应避免试验性放疗。为避免出现放射性损伤，小于3岁的儿童应首选化疗，待其长大后能耐受放疗时再行放疗，对必需放疗的幼儿，剂量应如上所述，酌情减量。

       (7)化疗药物选择：对生殖细胞瘤有效的化疗药物包括顺氯铵铂、长春新碱、博莱霉素、甲氨蝶呤、平阳霉素等，主张联合用药，治疗过程中应行血药浓度监测、复查颅脑MRI，同时定期复查血常规和肝肾功能等。

       (8)脑室腹腔分流术或脑室外引流术后放射治疗。因肿瘤所在部位深在，手术全切除的难度较大，且多数生殖细胞瘤对放疗敏感，可在脑脊液引流的情况下行放疗。

       (9)先手术得到组织学标本后再放疗。手术可采取直视下手术或立体定向活检。直接手术探查：通过术前MRI选择手术入路，基本原则为：选择距肿瘤最近的入路；手术能充分暴露肿瘤且对周围结构的影响减低到最小。主要入路分为：

       1）经脑室入路：包括经侧脑室入路、顶枕部经侧脑室三角区入路、颞顶枕经侧脑室三角区入路。

       2）不经脑室的入路：包括枕部经小脑幕上入路和幕下小脑上入路。