视神经管内减压术

内镜辅助下视神经管内减压术

Endoscopic endonasal intracanalicular optic nerve decompression

除了创伤导致的视神经急性受压外，视神经减压的适应症，还包括：压迫视神经并引起视力障碍的炎性、或肿瘤性视神经管内病变。

例如，视神经鞘膜瘤、伴有视神经乳头侵犯的蝶窦病变、和蝶骨的纤维性骨病变。

毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)，能引起视力退化，通常可以在不打开视神经管的情况下，单独对眶尖进行减压即可。

关键点

蝶窦开口，位于上鼻甲后下方的内侧，距离中线1 cm以内。

蝶鞍、视神经突起、颈动脉突起，一起构成蝶窦的鞍壁。

颈动脉突起，对应于颈内动脉的海绵窦段。

鞍结节隐窝，是位于鞍底隆起和蝶骨平台之间的凹陷。在两侧，这个隐窝就成为视神经颈动脉内隐窝（MOCR）。MOCR的下方是鞍底隆起、侧方是颈动脉隆起，上方是视神经隆起。通过视神经颈动脉内隐窝可以进入颈内动脉的颈内动脉床突段和床突上(眼动脉)段的上内侧。视神经颈动脉的侧隐窝（LOCR），是位于视神经隆起和颈动脉隆起侧面之间的骨性凹陷。

图解

a鼻中隔位于左侧，剥离子触碰的是左侧中鼻甲。

b 用剥离子将中鼻甲向外推开，显露出上后方的上鼻甲。

c 将上鼻甲向外上方推移，显露出蝶窦开口。可在视野的左下方看到鼻后孔。

d  与c图相同，将蝶窦开口向上内侧扩大。不用向下扩张，因为此行的目的不是去鞍底。

e 为避免损伤蝶腭动脉的分支，要抬起蝶窦开口内侧的粘膜，蝶骨前壁被分块咬除，将鼻中隔后部推挤向右侧。

f 与d和e视图相同，右上方可见上鼻甲。将蝶窦前壁咬除，直达对侧蝶窦口。经过蝶窦，逆向打开右侧筛窦后方。如图所示，咬骨钳去除了筛窦后部的最后壁，从而得以进入眶尖。

a筛窦和蝶窦的骨窗CT。红色箭头示右侧筛窦后部的最后壁。在图b中，用三个白色箭头表示了同一个结构。

b  *号，蝶窦内中隔；“菱形”，示颈动脉突起；“五角星”，示鞍底突起；“十字”，斜坡隐窝。“梯形黑色虚线”，示鞍结节凹陷的轮廓。视神经-颈动脉内隐窝(MOCR)对应于双侧梯形的底角。

白色虚线，描绘了右侧视神经隆起的上部和下部。下方的白色虚线和蓝色虚线之间的角度对应于右侧的视神经-颈动脉侧隐窝(LOCR)。白色箭头指向的是残留的右筛窦后部的最后壁，打开后，可以逆行进入眶尖。空心箭头示筛骨板上的一个缺损，透过它可以看到溢出的眶内脂肪。

a 用磨钻移除右侧筛窦后部的残余后壁和后内侧壁，b 从而打开眶尖。视神经鞘被暴露后，视神经管内侧壁被磨除后（c）一直到颅内开口，此开口位于视神经-颈动脉隐窝内上缘。