半月板损伤

【解剖及功能】

半月板是一种月牙形状的纤维软骨，充填膝关节股骨和胫骨之间，每个膝关节内有两个半月板即内侧半月板呈“C”形，外侧半月板呈“O”形，半月板的周围较厚，而中央部分则较薄。这样可以更好地保持膝关节的稳定性。膝关节内的半月板具有承载重力、吸收冲击震荡、分布滑液润滑关节、协同膝关节屈曲与转活动，同时也可防止股骨和胫骨面的直接摩擦、保护关节软骨面的作用。西安市红会医院运动医学中心李红川

【致伤原因】

足球运动员和其他从事对抗性运动者在膝关节屈曲，旋转，急停或减速时易致半月板损伤。运动员的半月板损伤往往可能合并其他损伤，如前交叉韧带损伤。老年人随着软骨的退化和磨损，可以在没有任何外伤的情况下发生半月板损伤。

【症状和体征】

1、只有部分急性损伤的病例有外伤史。慢性损伤的无明显外伤史。

2、男性多于女性，并多见于运动员与体力劳动者。

3、伤后膝关节剧痛，伸不直，并速速肿胀。

4、急性期过后转入慢性期，肿胀消失，关节功能逐步恢复。但常有关节不适或疼痛，有时可闻及弹响，常在活动室突然听到“咔嗒”一声，关节便不能活动。需要活动小腿多次后，膝关节才能再次活动。

5、半月板损伤时可能会有弹响，多数人能继续行走，而运动员可能继续从事运动。当膝关节损伤发生反应性炎症后，膝关节会出现疼痛、僵硬感。

6、有的病人有时在行走时膝关节出现“打闪”现象

检查时：

¨ 僵硬和肿胀

¨ 膝关节线压痛

¨ 膝关节积液

¨ 过伸过屈

¨ 麦氏征

¨ K.S征

¨ 研磨试验

¨ 蹲走试验

¨ 膝关节摇摆试验

X线：排除骨关节炎或其他引起膝关节疼痛的疾病

核磁共振（MRI）能得到膝关节清晰的软组织影像。

未经适当治疗，破损的半月板碎片会松动、游离，导致关节嵌夹感，弹响或交锁。膝关节在屈曲45°时常不能伸屈膝关节，即膝关节交锁，有时用手推拿可缓解。当感觉发生半月板损伤时，应立即诊断和治疗。

【诊 断】

告知膝关节损伤时的情况和时间。进行体格检查以确定半月板损伤的范围。拍摄X线可排除骨关节炎或其他引起膝关节疼痛的疾病，当膝关节交锁时，也可采用膝关节镜技术检查膝关节以明确诊断。

半月板损伤的几种方式：

¨ 年轻运动员在膝关节旋转时常发生纵向或“桶柄”样损伤

¨ 年轻运动员持续的膝关节压力可能造成半月板放射状或鸟嘴样复合伤（较为少见）

¨ 老年人由于软骨老化，半月板损伤时往往从半月板内侧缘开始撕裂

保守治疗

半月板损伤早期可采用休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢的方法，同时可口服非甾体类药物缓解疼痛。如果膝关节稳定且无交锁症状，那么保守治疗就可以了。半月板周缘部血运丰富，这部分损伤后具有自愈的潜力，所以半月板周缘的小损伤在休息后可能自愈。

手术治疗

当半月板无法自愈，膝关节出现疼痛，僵硬或交锁时，则需要手术治疗。由于半月板在膝关节内的重要性，手术应尽可能地保留半月板，应用膝关节镜技术大大减少膝关节手术创伤、增加手术的准确性和精确性。目前根据半月板损伤的类型、是否伴有交叉韧带损伤、以及年龄和其他因素，医师将根据情况有选择地做半月板修补、部分切除和大部分切除。术后膝关节在完成功能锻炼后可逐步恢复日常活动。

半月板的修补缝合技术：

1、由内到外的技术

2、由外到内的技术

3、全关节内的技术

上图是MIR显示外侧盘状半月板的层裂红箭头所指

这是左膝关节外侧入镜：手术中看到红圈外侧盘状半月板分为三层裂

再看看另一个患者的半月板损伤

这是一名男性 26岁 左膝关节内侧半月板后角的损伤（红线圈）

该病人左膝关节外侧入镜观察可见半月板后角纵裂及修补缝合后（红圈内）

【半月板修补术后的临床效果：】

1、 单纯的半月板损伤进行修补术后再次撕裂的发生率为12%--43%。

2、 半月板修补术5年后再次撕裂且出现症状的几率为24%

3、 半月板修补术与前交叉韧带损伤重建能起到增强半月板愈合的几率。Barett对比研究发现半月板修补与前交叉韧带重建术同时进行半月板修补的临床失败率4.5%

4、 单独半月板修补失败率为27%。

【半月板修补术后的并发症】

主要的有：

1、 神经病变

2、 关节纤维化

3、 关节感染

关节镜在膝关节镜检查及治疗后的病情演变过程

关节镜手术虽然是一种微创和高效的手术，但并非任何时候都可以立竿见影。关节镜手术也并非是一种可以一劳永逸的手术。不同患者对关节镜手术有不同的反应，有些患者症状可以立即得到缓解，有些患者症状反而加重，这中间涉及到许多因素，只有对这些因素有充分的了解，才有可能预测关节镜手术的效果，顺利指导患者进行康复。关节镜手术后病情的演变一般分三个阶段：反应性滑膜炎期，关节周无菌性炎症消退期，功能康复期。不同阶段有相应不同的康复治疗方法。

反应性滑膜炎期

关节镜手术尽管是微创手术，但膝关节滑膜对该手术的反应仍有可能较为剧烈。正常的膝关节腔内始终处于负压状态，关节镜手术时为了扩张关节囊必须使用100-150mm水柱、甚至更高的灌注压进行灌注。关节内压力的巨大变化，会造成滑膜交感神经反应紊乱，当正压状态结束后常会反应性引起滑膜充血水肿，亦即反应性滑膜炎。在临床上就表现为膝关节疼痛不缓解或者加重，膝关节积液，伸屈活动受限。常需要三个月滑膜反应才能完全消退，个别患者可能需要半年时间；正在患有更年期综合征的患者，滑膜反应甚至要持续到更年期结束后才能消退。

关节周无菌性炎症消退期

在半月板损伤后疼痛的产生来自损伤的半月板周围滑膜、关节囊和囊周组织的无菌性炎症反应，该反应由受损的半月板在关节内嵌夹或者非正常活动引起。当受损的半月板通过关节镜手术被去除或者修补后，引起无菌性炎症反应的因素即被去除，但是因为无菌性反应并未消失，患者的痛觉也不会马上消失，只有在这种无菌性炎症大部分消退后，患者才能够体会到关节镜手术的效果。该炎症消退所需的时间与术前发病时间的长短关系较大，而与关节内损伤程度关系较小。术前发病时间越长，术后症状消失的时间越长。同样，关节软骨上亦无痛觉神经纤维，关节软骨退变所产生的症状也是由于其他继发反应引起，在行关节清理后其症状的消失也需要一段时间。

与反应性滑膜炎一样，关节周无菌性炎症的消退与性别和年龄也有明显的关系。在男性该炎症消退最快，一般为2-4周，而在更年期女性该炎症消退最慢，所需时间往往难以确定。

有个别患者关节镜手术无效，或者无菌性炎症不能完全缓解，主要有以下几方面原因。

①术前病程过长。对于术前病程过长的患者，应当使其对术后恢复时间有心理准备。

②关节镜手术不彻底。在关节镜手术中，进行彻底的检查和治疗可以保证手术疗效。

③合并损伤和病变不能得到治疗。比如，合并膝关节内翻的内侧半月板损伤，在半月板损伤得到治疗后，由于膝关节内侧间隙骨关节炎的不到治疗，疼痛症状常得不到缓解，如果再加以外翻截骨手术，常可以使症状明显缓解。

④交感反应性骨萎缩（Sudeck骨萎缩）。该病发作与否，手术医师无法控制。但是在术前通过对患者的检查常可以预测该病发作的可能性。该病的发作几率约1-2%，是对关节镜外科医师精细而又精彩手术的一种嘲弄。

功能恢复期

经过前两个阶段，尽管膝关节活动度已经基本恢复，膝关节的疼痛症状已经缓解，但并不意味着膝关节功能就已经恢复。因为膝关节的相关肌力、膝关节的本体感受功能、膝关节的反应性和膝关节的活动度一样是膝关节发挥完整功能所必须。本阶段应注重膝关节本体感受功能和膝关节反应性的训练。