全身乏力半年，食纳逐渐减少，首先想到什么病？

导读
周围型肝内胆管细胞癌是指发生在包括二级肝内胆管在内的末梢分支胆管上皮的原发性恶性肿瘤，又称为末梢型肝内胆管癌．是一种恶性程度较高、预后差的少见肿瘤。
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女，65岁，半年余前无明显诱因出现全身乏力症状，休息后不缓解，食欲胃纳减退，约为平时的1/2左右，纳差症状逐渐加重，胃纳减少为平时的1/3左右，两天前至社区卫生服务中心查肝功能异常，仍未治疗。为进一步诊治，今来我院就诊，入院检查肝功能：TBIL6.50μmol/L，ALT80.8U/L，AST86.8U/L，碱性磷酸酶895.9U/L谷氨酰转肽酶647.1U/L，无黄疸等异常表现，甲胎蛋白：2.01ng/ml、癌胚抗原：14.20ng/mL、糖类抗原125：52.01u/ml、糖类抗原15-3：10.62u/ml、糖类抗原19-9：>1000U/mL。  

右肝外叶出现明显低密度结节样病灶，动脉期边缘不规则强化，门静脉期病灶边缘进一步强化，肝包膜凹陷，病灶内异常高密度，肝内左右均见胆管扩张，十二指肠，胃窦均见淋巴浸润。

诊断：肝内胆管细胞癌伴胃、十二指肠转移。

体会：这个患者显然已经失去手术根治的机会，胆管细胞癌是恶性程度非常高的肿瘤，在早期无特异性症状，是延误诊断的主要原因，肝内胆管细胞癌的确切病因仍不明确。所熟知的ICC发病危险因素包括：先天性胆总管囊肿、慢性胆管炎、慢性炎症性肠病、原发性硬化性胆管炎、寄生虫感染、遗传因素、胆源性肝硬化、胆石症、酒精性肝病和非特异性肝硬化等。在肿瘤标志物中，CA19-9对肿瘤的诊断，评估肿瘤的预后具有一定意义，而CEA、AFP和CA-125对ICC的诊断意义不大。因此，具有以上危险因素需要定期检测CA19-9，B超等影像学检查，争取早诊断才是治疗的关键。

肝内胆管细胞癌

周围型肝内胆管细胞癌（Peripheralintrahepaliccholangiocarcinoma，PIHCC）是指发生在包括二级肝内胆管在内的末梢分支胆管上皮的原发性恶性肿瘤，又称为末梢型肝内胆管癌．是一种恶性程度较高、预后差的少见肿瘤。目前大多数学者认为其与肝内胆管结石、胆管炎、慢性寄生虫感染、炎性肠道疾病、Caroli病有关，多发生于60～70岁，男女发病比例3：2，早期无明显症状，或表现为轻度疲劳不适、消化不良等非特异性症状。在影像学上得到广泛认知的是日本肝癌研究会提出的分类方法，依据肿瘤大体表现可分为3型：肿块型、管周浸润型和管内型，临床上以肿块型最为多见。下面针对该例患者的CT征象及转移简单描述此型肿瘤的特点。


CT征象特点

CT表现的直接征象包括平扫、三期增强扫描肿瘤本身强化特点。平扫病灶多位于肝周边，呈圆形、类圆形无包膜的低密度病变，其内有散在或相连的圆形或不规则囊性低密度区，边缘清或不清，发病部位左叶多于右叶。肝内胆管细胞癌组织学上主要由肿瘤细胞、纤维间质组织、凝固性坏死组织及黏蛋白构成。肿瘤细胞在纤维间质细胞特别丰富的背景下，呈分散或者集群出现，组织学上肿瘤内部细胞分布的多样性，决定了肿瘤在CT影像三期增强扫描中多样性强化特点，给我们诊断带来一定难度。

病灶内的恶性肿瘤细胞是产生早期强化的病理基础，而纤维组织是产生肿瘤延迟强化的病理基础，增强扫描早期（动脉期、门脉期）强化特点有以下几种方式：（1）病灶周边呈现不均匀环状强化，周边环状强化是肿块型常见的强化方式，肿块型呈外生性结节状浸润性生长，肿瘤细胞与正常肝细胞浸润交叉，其边缘肿瘤组织丰富，肿瘤细胞增殖也异常活跃，肿瘤内部含有丰富的纤维间质，激活的血窦周细胞（肌纤维母细胞）混合在肿瘤之中，产生的细胞外基质蛋白导致纤维化。所以肿瘤中心部位纤维硬化明显，而肿瘤细胞则密度低，所以增强早期就出现边缘部位的不均匀环状强化。（2）动脉期另一种重要强化方式是肿瘤内部呈轻度小片状、斑片状、条索状强化，肿瘤内如果含有较大比例存活的癌细胞时，增强则表现为片状强化，肿瘤内部癌细胞与纤维组织不均匀分布时增强则呈斑片状强化。由于肿瘤为乏血供，肿瘤内部容易引起变性、坏死、囊变。黏液聚集坏死区域相对较大，其边缘残存的纤维间质带是形成无强化区、边缘条索状及网格状强化的基础。（3）还有一些病例动脉期无明显强化，病灶主要表现为延迟强化，可能是由于肿瘤内部纤维间质比例占优势，或者肿瘤大部分由凝固性坏死组织构成有关。

门脉期病灶在动脉期强化的基础上进一步片状、条索状和网状强化，其病理机制为肿瘤细胞沿胆管壁浸润生长，局部门静脉被肿瘤浸润、包埋，造影剂进入残存门脉时出现此征象，而门脉期病灶增强显示大部分病灶低于周边正常肝实质密度，是由于肿瘤内血管不丰富，呈乏血供供血，正常肝脏细胞门静脉供血占75%，此时正常肝脏细胞明显强化。另一个因素是造影剂向肿瘤内部逐渐扩散填充．说明了造影剂由边缘向肿瘤内部渐进性、向心性强化时，其病理基础为肿瘤内部存在丰富的增生纤维组织，造影剂在纤维组织间质与血管之间弥散较慢形成，再从纤维间质经血管清除也慢。渐进性、向心性强化特点，还与肿瘤细胞主要分布在病灶周围，病灶中心大量纤维组织伴少量散在的腺癌组织有关。

CT表现的间接征象

肝内胆管的扩张，其产生的病理基础主要有以下几个因素：（1）由于胆管癌起源于胆管上皮，肿瘤生长直接引起胆管的阻塞和破坏。（2）部分肿瘤分泌的黏液组织聚积在肝内胆管也可引起胆管阻塞，这些黏液组织表现为高密度影，类似结石。（3）慢性胆管炎及胆管结石也可阻塞致使胆管扩张，而起源于外周毛细胆管的肿瘤其肝内胆管可以不扩张。

肝叶萎缩，其病理基础有以下几种因素：（1）由于胆管癌起源于胆管上皮，肿瘤胆管内外生长引起胆管阻塞、淤积、扩张，形成局部肝组织胆汁淤积性肝硬化。（2）扩张的胆管压迫局部肝叶门脉分支，使其血流减少导致肿瘤外侧局部肝叶萎缩。（3）肝内胆管细胞癌管周浸润型常常累积周围门静脉的分支，其形式主要以包埋及压迫的方式，所以，在PIHCC的病例中，门脉癌栓形成较少见。（4）胆管结石及慢性胆管炎是肝内胆管细胞癌的发病因素．这可能与结石、炎症反复刺激胆管使胆管上皮增生有关，长期的胆道炎症容易造成门静脉血栓形成而致血管狭窄闭塞，导致相应的肝叶萎缩，在各种造成肝叶萎缩的因素中，均为门脉不同程度的阻塞，正常肝组织供血减少，局部肝组织肝动脉供血代偿性增加，在三期增强中，局部肝组织也会出现异常强化，

肝包膜皱缩凹陷，特别是发生于肝包膜下肿块型的PI-HCC，肝包膜皱缩凹陷出现几率较高，国外学者认为肝包膜皱缩凹陷的机制是由于肿瘤内存在纤维细胞，尤其是肿瘤坏死区纤维细胞增生活跃，当肿瘤细胞侵犯肝包膜后，纤维组织不均匀的收缩和牵拉，从而产生肝包膜向内侧方的凹陷平扫病灶内可见散在小斑点状高密度，是由于肿瘤产生大量黏液发生的小钙化所致，因而肿瘤内部不规则钙化也是胆管细胞癌的重要征象之一。

淋巴转移

肝内胆管细胞癌常发生中上腹部淋巴结转移。而淋巴结转移是影响肿瘤预后的重要因素，一组淋巴结转移的病例中，以肝十二指肠韧带组淋巴结转移发生率最高，其次为贲门一胃小弯一胃左淋巴结组、胰后淋巴结组，腹主动脉旁、肝总动脉旁、腹腔干周围淋巴结组相对较少。转移淋巴结分布比较集中，且常出现多组淋巴结受累。之所以肝十二指肠韧带组淋巴结转移发生率最高，是因为它是ICC淋巴引流的最主要途径。

文献报道肝左、右叶的淋巴引流途径有所不同，肝右叶ICC以肝十二指肠韧带组淋巴结向远处引流，左叶由于有部分淋巴管从左半肝的尾侧面引流入胃左淋巴结和贲门周围淋巴结，因此，左叶ICC是以肝十二指肠韧带组和贲门一胃小弯一胃左淋巴结组2种方式向远处淋巴结转移，但不管肝内胆管细胞癌的位置如何(左肝或右肝)，其最主要的淋巴转移途径都是先转移到肝十二指肠韧带淋巴结组，然后向胰后、腹主动脉旁、肝总动脉以及腹腔干动脉旁等淋巴结组引流。