肝切除手术中的出血与止血

肝切除手术中的出血和止血问题贯穿着整个肝脏外科的发展过程，在某种意义上可以说，肝脏外科的历史就是外科医生与出血作斗争的历史。在早年,肝切除手术的病死率很高，可达30 %～40 % ,其中最主要的原因是大出血。近２０年来,随着对肝脏解剖认识的加深,影像学技术的发展,手术技术的提高以及围手术期处理的进步,肝切除术中出血致死的发生率明显下降,但术中大出血所导致肝切除手术失败的病例仍时有发生。避免术中过多的出血仍是肝胆外科医生的目标,及时而有效地控制出血是肝切除手术成功的关键之一。中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科戴朝六

 

1．肝切除术中的出血问题

肝切除过程中发生大出血的原因主要有以下几个方面：

1．1 主要血管损伤或撕裂大出血  紧贴或侵犯肝门部的肿瘤，在分离或断肝过程中容易误伤撕裂肝周及肝内大血管如下腔静脉、肝静脉根部或门静脉主干等大血管致大出血。

1．2．肝脏断面出血  大块肝切除时由于肝断面较大,断肝时间较长。如果操作不仔细,肝断面可在短时间内发生大量出血,如肝脏断面有大血管损伤、或小血管离断后，未予确切结扎，则在解除肝门阻断后发生汹涌出血。

1．3．肝周创面出血 半肝以上肝切除或一些特殊部位的肝切除，由于需要广泛地游离肝脏，如操作不当可发生创面的大量出血，再次肝切除或多次经肝动脉插管化疗栓塞( TACE) 后肝叶切除时,由于已做过肝叶切除或多次TACE 后肝周往往有广泛粘连。原肝叶切除后的残面也可与周围脏器或组织形成广泛侧枝，以及肝硬化、再生致肝脏解剖形态位置的改变或TACE 后肝组织炎症反应重、脆性增加，在游离肝脏、分解粘连时，可出现大面积粗糙面广泛的出血。

1．4．巨大肿瘤破裂出血 肝脏巨大肿瘤尤其是生长于肝表面或肝周边者,有时在游离肝脏分离肿瘤周围粘连时可发生肿瘤破裂,造成术中大出血。肝实质内肿瘤尤其是巨大海绵状血管瘤，在剥离过程中，如不慎剥破包膜，可发生汹涌出血，顷刻间血压降为零。

1．5．肝周邻近脏器的创面大出血  当肿瘤侵犯肝周邻近脏器时,必须分离肿瘤与周围脏器间的组织或粘连,由于受侵犯脏器与肿瘤间多有丰富的侧枝血运，在离断过程中易造成创面大量出血。肿瘤侵犯右肾上腺或膈肌时，分离时极易损伤右肾上腺静脉或膈下静脉可致凶猛出血。

1．6．肝脏特殊解剖部位血管处理不当致大出血 肝静脉或肝右后或左后上缘静脉或右副肝静脉根部在断肝时未能预先处理,结扎后滑脱等可造成大量出血。此外粗大的肝短静脉分离时撕裂，或断端处理不当致结扎线脱落，导致大出血。

1．7．肝周曲张静脉破裂出血 肝癌病人多合并有肝硬化门静脉高压症，可在第一肝门或下腔静脉周围（尤其是合并有静脉内癌栓者）形成广泛的侧枝循环血管团，这些由曲张静脉形成的团块，在分离过程中极易破裂出血。

1．8．凝血机能障碍创面大量渗血   严重肝硬化或有肝炎活动病人多有凝血机能障碍,术中术后可发生创面的大范围渗血。

 

2            肝切除术中的止血问题

尽管目前肝切除手术的止血方法与技术比较成熟，且在有的肝脏外科中心肝切除死亡率很低，但如何合理选择止血方法，最大限度地减少出血以提高肝切除手术的安全性还是有待进一步探讨的课题。一般来说需要结合病人状况（全身状态、肝脏功能）病变的特点（位置、范围大小以及有无周围脏器的关系等）、术中出血原因、程度以及术者本人的技术水平等作出选择。

2．1．肝血流阻断方法的合理选择

术中肝脏主要血管的出血以及肝脏断面的出血主要依靠肝脏血流阻断技术来实现。肝脏血流阻断的方法经过约100年的发展，已形成了众多的方法,大致上可以分为：局部血流阻断法、入肝血流阻断法、全肝血流断法。

局部血流阻断法主要适用于肝脏边缘部或位置浅表病变的切除，多不存在太大的技术问题，对病人肝脏功能的打击也很小。

入肝血流阻断法则在选择上还有不少值得注意的问题。Pringle′s 法仍是目前肝切除术中最常用的肝血流阻断方法。其优点为阻断时可以完全阻断肝动脉和门静脉的入肝血流, 无需过多解剖肝门, 操作简便易行,几乎可用于各种类型肝切除术。但该法最大缺点是可导致肝脏缺血再灌注损伤, 受时间限制,一旦一次阻断不能完成肝切除术, 则需要间隔一段时间后方可再次阻断。近年研究发现采用断肝时先预缺血阻断肝门5min , 间歇5min , 随后采取每次阻断15-20min、间歇3 —5 min的缺血预处理技术, 可有效提高肝脏缺血的耐受性, 减轻缺血再灌注损伤 。Pringle ′s 法主要适用于肝功能良好(入院时Child A 级) , 且病变与第一、二、三肝门尚有一定距离, 估计肝切除难度不大者。半肝血流阻断即分别游离出患侧肝动脉和门静脉, 可以同时阻断或按需分别阻断乃至结扎患侧入肝血管。本法优点是保留了健侧肝脏的血供, 不会造成健侧肝损害, 尤其是门静脉血流仍可通过健侧肝脏回流入体循环, 不会发生因肝门阻断造成肠道血流淤滞从而引起肠道细菌及内毒素易位和肠黏膜损伤, 手术后肝功能损害轻, 恢复快, 也不影响手术中血流动力学。此法适合于肝脏的储备功能有一定程度损害的慢性肝病患者, 尤其是术前经保肝治疗使肝功能达到Child A 级的病人, 术前经过影像学检查评估, 估计手术难度高, 肝切除范围较大, 肝血流阻断时间较长者。肝叶或肝段血流阻断技术是根据肝叶或肝段的血流分布,阻断病变所在肝叶或肝段的入肝血流，可在不损伤其他肝组织的情况下完成精确的肝部分切除。该法可应用于病变范围较小，肝功能较差的肝硬化病人，但此技术对术者解剖肝门的技术水平要求较高。

全肝血流阻断技术操作难度比较大，尤其对病人的全身血流动力学有严重影响，临床上应用不多。一般仅适用于病变累及下腔静脉、第一、二、三肝门者。以及术中因肝静脉或下腔静脉损伤而发生大出血者。在切肝过程中先阻断半肝血流或第一肝门, 待切到靠近第二、第三肝门时再依次阻断肝下下腔静脉及肝上下腔静脉, 在无血循环状态下将病变完整切除; 肝癌病人若有肝静脉或腔静脉癌栓可同时取净, 有腔静脉损伤时也可在无血状态下行修补缝合。实际上, 全肝血流阻断的时间很短,它仅用于最关键时刻，特别适用于紧贴下腔静脉的肿瘤病人。

有的学者报道采用所谓不阻断出入肝血流的肝脏切除技术，而实际上部分学者是采用了局部肝脏血流阻断技术，笔者认为应用真正的不阻断出入肝血流的肝脏切除技术必须慎重，其前提是术者必须具有熟练的切肝技术, 熟知拟手术病人的肝内管道的走行和变异。术前必须根据影像学结果详细了解病变与大血管的毗邻关系。估计肿瘤可以在不阻断肝门的情况下快速安全地予以切除。且要求在切肝前应常规预置门阻断带带, 以备切肝时发生大出血带来不测。

总之，肝切除中采用何种血流控制方法,同患者一般状态、肝脏储备功能、是否合并肝硬化、病变大小和位置、肝静脉或下腔静脉是否受侵犯、以及术者的习惯和经验等密切相关。总体原则是达到对肝功能影响最小、术中失血最少、并发症最少的目标。要达到这一目标,肝外科医生必须具备良好的肝脏解剖知识,熟悉肝脏主要血管和分支的显露途径,了解各种血流控制方法的优缺点和适应证,才能在处理时做到随机应变,灵活运用,准确控制,安全的完成复杂的肝切除。

2．2  肝脏的游离

在施行肝切除手术过程中，充分地游离肝脏，对有效控制出血，掌握手术主动权非常重要，反之就可能发生出血难以控制的被动局面。肝脏充分游离的目标是病灶侧的半肝能在术者手掌的有效控制之下，万一发生出血能够捏住肝断面，手指可以有效压迫出血部位。而实际上如病变巨大侵犯周围脏器或组织，尤其时多次TACE后或合并有周围静脉曲张的病人，游离肝脏常存在困难，主要是如何在游离的过程中有效控制创面的广泛出血或渗血，是术者必须认真考虑并付诸实施的难题。

（1）在分离过程中必须耐心细致，对肿瘤与周边脏器或组织的血管性粘连要一一上钳结扎或缝扎，切忌盲目分离导致广泛出血。对于广泛出汗样的创面出血与渗血可采用热盐水纱布压迫或电凝法止血。

（2）膈下静脉与右肾上腺静脉周边的分离最好紧贴肝面进行，如病变浸润膈肌或右侧肾上腺时，则可将受侵部分膈肌与肾上腺一并切除，以免强行分离引起出血。但如病变体积大,或邻近解剖结构(如腹后壁、右侧横膈、或右侧肾上腺等) 被广泛浸润，使得游离翻起肝右叶发生困难，或尽管可以游离肝脏,但翻转肝右叶可能扭转肝蒂引起对侧肝脏缺血时，可采用前入路肝切除术即所谓肝逆行切除法以减少出血。

（3）紧贴下腔静脉的病变切除，除了需要做好全肝血流阻断技术外，肝短静脉的离断必须在直视下小心进行，对肝短静脉的保留端应予缝扎，以免结扎线脱落，引起出血。当然如技术条件许可也可采用前入路肝切除技术。

（4） 在进行肝脏游离前最好于肝门预置阻断带，以防出血时不知所措。对多次肝切除病人，由于肝门部粘连重，预置阻断带可能有困难，此时采用经肝圆韧带入路法显露肝门部结构，也许反而显得简单。

（5） 对于第二肝门部的恶性肿瘤，尤其是肿瘤直径在5cm以下者，估计切除风险确实很大，此时退一步也许海阔天空，在做适当游离后，可考虑采用术中微波固化等治疗。笔者不乏此类病人的成功治疗经验。

（6）如肝脏游离过程中发生肿瘤破裂，可暂用纱布垫填塞止血，然后快速游离肝脏，切除病变。如肿瘤侵犯胃、结肠等，只要条件许可，可一并切除。

（7）值得一提的是，如在巨大海绵状血管瘤切除或剥离过程中，因剥破包膜发生大出血（病人血压可能即刻为零），此时术者务必冷静面对，在用纱布垫压迫创面止血的同时，须再次评估手术切除的风险性，如切除把握不大，可考虑采用肝动脉结扎或肿瘤捆绑法结束手术，术后5-7天取出纱布垫。

2．3．肝脏断面的处理

    一般来说，断肝过程中，肝断面的出血可予以结扎或缝扎，对较为凶猛的出血可通过阻断入肝血流来控制，也可通过术者或助手的手指压迫来达到暂时止血，待术野显露比较充分后，再进行确切的止血。如为主要肝静脉破裂出血，可用6-0的普里灵缝线予以修补。肝脏残面可以根据具体情况给予对拢缝合、喷纤维蛋白胶、覆盖速即纱或大网膜等，也可以用电刀或氩气刀喷凝止血后任凭裸露。

近年来随着各种新技术的开展，断肝的方法也是多种多样，如彭氏刮吸刀（PMOD），超声吸引装置（CUSA）、水射流刀、微波凝固技术等，对解决切肝过程中肝脏断面的出血与渗血问题有较大助益。但各种技术均存在其不足，如有的能很好显露断面血管予以结扎止血，但不能解决毛细血管的渗血问题，有的则刚好相反，况且，每种技术的应用都有一个熟练掌握的过程。笔者认为，就每位术者而言，你所最为熟练的技术，就是最先进的技术，没有必要去化大钱买设备赶时髦。当然这并不是反对技术的提高与必要设备的更新，更不是鼓励固步自封，观念守旧。

2．4．其他

   慢性肝病并有凝血功能障碍的病人，如在肝脏的游离与切除过程中发生难以控制的广泛出血与渗血，需及时补充诸如纤维蛋白原或凝血酶原复合物之类的凝血因子和输入新鲜血浆或新鲜血，避免输入过多的代血浆，并尽快结束手术。病变的处理可以灵活掌握，来不及切除者，可采用微波固化、无水酒精注射、深低温冷冻等治疗，甚至待以后选择TACE、射频消融等治疗。

  

总之，要解决好肝脏切除手术过程中的出血与止血问题，必须注重培养一支锻炼有素、技术过硬、配合默契的肝脏外科专业队伍，尤需重视术前影像学评估，严格掌握手术适应证；术中还要做好与麻醉师的沟通，对随时可能发生的大出血都有完全之策，对每一例肝脏手术病人都要有个体化的处理方案。