尼替西农治疗酪氨酸血症-I型2例效果分析并文献复习

临床儿科杂志，2011, 29(12): 1185-1188.

杨楠  韩连书  叶军  邱文娟  王瑜  季文君  高晓岚  李晓燕  金晶  顾学范  上海新华医院儿童内分泌遗传科韩连书

上海交通大学医学院附属新华医院,上海市儿科医学研究所,内分泌、遗传代谢病研究室

酪氨酸血症I型(Tyrosinemia type I)是由于肝、肾组织中酪氨酸代谢的终末酶富马酰乙酰乙酸水解酶（Fumarylacetoacetase，FAH)缺陷，导致酪氨酸代谢障碍所致的一种遗传代谢病，又称肝肾型酪氨酸血症，属于常染色体隐性遗传，本病患病率约为1/2 000至1/100 000[1]。多数患儿为急性型，起病于新生儿或婴儿期，以肝脏受累显著。少数为晚发型，患儿通常起病于1岁以后，以生长发育迟缓、进行性肝硬化、肾小管功能受损、低磷性佝偻病等为主要表现[1]。近几年随着串联质谱和气相质谱的应用，有关酪氨酸血症I型的报道越来越多[2]。尼替西农的应用为酪氨酸血症-I提供了有效的治疗方法[3]。本文通过总结我科尼替西农治疗2例患儿的经验，结合文献复习，探讨尼替西农对酪氨酸血症I型的疗效。

1        对象与方法

1.1  对象

对190例临床疑似酪氨酸血症患儿经串联质谱检测血酪氨酸水平增高者，进行血串联质谱和尿气相色谱琥珀酰丙酮检测，确诊酪氨酸血症-I型患儿11例，男9例，女2例，年龄2个月～6岁，小于1岁6例，其中2例进行了尼替西农治疗。

1.2  方法

1.2.1  常规实验室检测：血、尿常规检查、肝肾功能、血气分析、血糖、血氨、血乳酸、血钙磷镁、甲胎蛋白、肝脏B超及肝脏核磁共振等。

1.2.2  血氨基酸、酰基肉碱检测：血氨基酸、酰基肉碱检测采用干血滤纸片法串联质谱检测，具体方法见参考文献[4]。

1.2.3  血琥珀酰丙酮检测：血琥珀酰丙酮检测采用干血滤纸片法串联质谱进行检测，参考文献[5]，取直径为3mm的疑似酪氨酸血症患者的干血滤纸片于96孔过滤板内，每孔加入100µl 80%乙腈（含琥珀酰丙酮内标及水合肼），65°C孵育30min，过滤至另一96孔板，氮气吹干后每孔加入100µl甲醇，5min后氮气吹干，每孔加入80%乙腈100µl，取20µl进行串联质谱检测。由美国疾病控制中心提供琥珀酰丙酮质控干血滤纸片作为质控样品。参考值上下限为1600例健康儿童的第99和第1百分位。

1.2.4  尿有机酸和琥珀酰丙酮检测：尿有机酸和琥珀酰丙酮采用气相质谱法进行检测，具体方法见参考文献[6]。

1.2.5  诊断：依据：⑴临床表现：肝肿大，伴或不伴有黄疸；⑵血酪氨酸增高；⑶血或尿琥珀酰丙酮增高。

1.2.6  治疗：尼替西农：1mg/Kg.d，分3次口服；不含酪氨酸及苯丙氨酸奶粉：10g/Kg.d。（尼替西农药物由瑞典SWEDISH ORPHAN INTERNATIONAL AB公司免费提供），疗程6个月。

2.  结果

2.1  患者临床及常规实验室检测结果：患儿均有肝肿大，肝肋下5及4ｃｍ，伴有皮肤黄染。实验室检查显示，胆汁酸、碱性磷酸酶、g－谷氨酰转肽酶及甲胎蛋白显著增高，其值分别为：197及189mmol/L、861及756U/L、229及175U/L、84357及62568ng/ml，胆红素正常，肾功能、血糖及钙、磷、镁水平均正常。一例患儿肝核磁共振显示多发结节，病理活检结果为纤维化结节，非癌变。

2.2  血氨基酸、酰基肉碱、琥珀酰丙酮及尿有机酸检测结果  见表1。患者血酪氨酸、酪氨酸与苯丙氨酸比值及琥珀酰丙酮均显著高于参考上限值，苯丙氨酸正常。

2.3  尿有机酸检测结果  患儿尿4-羟基苯乙酸、4-羟基苯乳酸及4-羟基苯丙酮酸均显著高于参考上限值，1例患儿尿琥珀酰丙酮增高，另一例正常。

2.4  治疗结果  患者经过半年的无酪氨酸奶粉及尼替西龙治疗，肝脏分别由5cm和4cm缩小至3cm和2cm，胆汁酸、碱性磷酸酶、g－谷氨酰转肽酶及甲胎蛋白均显著下降，血和尿琥珀酰丙酮降至正常，血酪氨酸水平轻度下降。尿4-羟基苯乙酸、4-羟基苯乳酸及4-羟基苯丙酮酸均显著下降，但仍明显高于正常，见表1。

表1  两例酪氨酸血症-I型患者治疗前后血酪氨酸、苯丙氨酸、琥珀酰丙酮、尿琥珀酰丙酮及有机酸检测结果

患者

血(mmol/L)

尿(检测值与17烷酸的比值）

Tyr

Phe

Tyr/Phe

SUAC

SUAC

4-羟基苯乙酸

4-羟基苯乳酸

4-羟基苯丙酮酸

参考值

20～100

20～120

0.5～2.0

1～5.0

０

8～75

0～7.0

0～1.0

P1治疗前

201.1

55.5

3.6

13.4

110.1

192.7

2245.9

176.4

P1治疗后

132.3

45.2

2.9

2.6

0.0

150.7

936.5

5.5

P2治疗前

347.2

41.2

8.4

9.5

0.0

173.8

881.0

469.9

P2治疗后

308.4

48.0

6.4

2.5

0.0

158.0

420.8

340.0

患者P1在停用尼替西农单用特殊奶粉治疗治疗半年后复查，血琥珀酰丙酮升至12.85mmol/L。

3  讨论

酪氨酸血症I型是一种少见的常染色体隐性遗传病，由于此病缺乏特异性的临床表现，常规实验室检查及其他辅助检查缺乏特异性指标，诊断较困难。多项研究表明琥珀酰丙酮可作为诊断酪氨酸血症-I型的“金指标”[7]。近几年通过串联质质谱检测血琥珀酰丙酮，或通过气相质谱检测尿琥珀酰丙酮，使酪氨酸血症-I型的诊断由困难变为简单。有些国家已将串联质质谱检测血琥珀酰丙酮列为新生儿疾病筛查的常规项目[7,8，9]。但由于气相质谱技术的特点，酪氨酸血症-I型患者尿气相质谱检测琥珀酰丙酮可阴性[10]。本研究2例患儿中尿琥珀酰丙酮1例阳性，1例阴性，而血琥珀酰丙酮均阳性，表明血琥珀酰丙酮检测更有助于酪氨酸血症-I型的诊断。故对于血酪氨酸增高的患者，若尿琥珀酰丙酮检测阴性，需要检测血琥珀酰丙酮。

酪氨酸症I型的发病机制主要是由于富马酰乙酰乙酸水解酶活性降低或缺失，导致酪氨酸代谢途径的终端代谢发生障碍，富马酰乙酰乙酸增高，其上游代谢物酪氨酸、4-羟基苯丙酮酸增多，旁路代谢产物4-羟基苯乳酸、4-羟基苯乙酸；中间代谢产物马来酰乙酰乙酸、延胡索酰乙酰乙酸增高，导致其旁路代谢产物琥珀酰乙酰乙酸、琥珀酰丙酮增高。琥珀酰乙酰乙酸、酸琥珀酰丙酮可与蛋白质的巯基结合，是造成肝、肾损害的主要原因[1]。酪氨酸血症I型临床上根据发病年龄可分为急性型(发病年龄<6个月)、亚急性型(发病年龄6个月～2岁)及慢性型(发病年龄>2岁)[3]。急性型多在新生儿期起病，病情进展迅速，早期症状类似于新生儿肝炎，如呕吐、腹泻、嗜睡、生长迟缓、肝脾肿大、水肿、黄疸、贫血、PLT减少和出血症状等，常在3～9月龄死于肝功能衰竭。晚发型通常在1岁以后发病，以生长发育迟缓、进行性肝硬化和肾小管功能受损如低磷性佝偻病、糖尿、蛋白尿以及氨基酸尿等，类似Fanconi综合征表现[11]。此病肝肿瘤发生率较高，约30%患儿在3岁内并发肝肿瘤，主要是小细胞肝癌。约40％患儿在病程中会有急性末梢神经受累危象发生，表现为易激惹，疼痛性感觉异常，躯干与颈部过度伸展，同时伴有自主神经异常症状，如血压增高、心动过速和肠麻痹等。大部分未治疗患儿在l0岁以内死亡。故早期诊断及早期治疗是本病预后好差的关键。

酪氨酸血症I型是一种可治性遗传代谢病，主要治疗方法是控制天然蛋白质摄入、给予不含苯丙氨酸、酪氨酸配方营养粉饮食治疗及尼替西农（nitisinone）药物治疗。饮食治疗的目的是减少酪氨酸的摄入及产生，从而降低旁路代谢产物的水平，起到治疗作用。天然蛋白质摄入量需控制在1～1.5g/Kg.d，不含苯丙氨酸、酪氨酸配方营养粉用量为1.5～2.0g/Kg.d。但控制饮食治疗食治疗仅能降低肾并发症的危险，对肝病无效，既不能防止肝病进展，也不能阻止肝癌的发生。有报道饮食治疗1年存活者，若2个月内发病者存活率<40%，2～6个月发病者存活率77%，6个月以后发病者存活率为96%[12]。尼替西农是一种4-羟基苯丙酮酸二氧化酶抑制剂，可抑制酪氨酸转变为4-羟苯丙酮酸，从而使下游代谢产物马来酰乙酰乙酸、延胡索酰乙酰乙酸及其旁路代谢产物琥珀酰丙酮生成减少，起到治疗作用。此药于1992年开始应用于临床，至今多个国家的应用报道显示，对肝脏、肾脏及心脏功能损害改善均有显著的效果[3,11,13,14]。初始剂量为1mg/Kg.d，分2～3次口服。由于此药价格昂贵，也有报道初始计量可从0.55 mg/Kg.d开始，或在治疗过程中将剂量降至0.5mg/Kg.d，也能达到较好的效果[15]，但也有患者需要剂量达到2.0mg/Kg.d才能取得较好的效果[13]。尼替西农治疗后琥珀酰丙酮1个月可降至正常，甲胎蛋白3个月降至正常，部分患者2年后降至正常，也有部分患者甲胎蛋白虽然显著降低，但降不到正常。此类患者肝癌发生率较高，提示甲胎蛋白不降低，或降低速度较慢，预示肝癌发生的可能性大[15]。本室治疗的2例患者尼替西农用量为1mg/Kg.d，治疗1个月后琥珀酰丙酮降至正常，甲胎蛋白及肝功能显著好转。在尼替西农治疗后的预后方面，有报道在治疗的46患者中，1例无效，进行了肝移植；45例有效，其中3例仍进行了肝移植，2例发生肝细胞癌，17例仍有肝异常，6例出现肝硬化；15例甲胎蛋白降不到正常。提示尼替西农仍不能逆转部分患者的病程[3]。至于其不良反应，较多临床应用表明尼替西农比较安全，很少出现不良反应，少见的不良反应为中性粒细胞及血小板减少、皮疹等。但由于尼替西农为4-羟基苯丙酮酸二氧化酶抑制剂，抑制了酪氨酸向4-羟基苯丙酮酸的代谢，故血酪氨酸增高，若血酪氨酸水平超过500mmol/L，需要控制用天然蛋白质摄入，给予不含苯丙氨酸、酪氨酸配方营养粉饮食治疗。否则会由于血酪氨酸水平过高导致角膜损伤。

其他治疗方法包括肝移植及基因治疗。肝移植治疗酪氨酸血症Ⅰ型已有20多年历史，可显著改善患者的肝脏、肾脏及神经系统症状。近几年随着尼替西农的应用需要肝移植者逐渐减少。另外，肝移植术后患儿仍有约5%～10%的死亡率，且术后仍需终生进行免疫抑制治疗，且此方法受手术条件及供体数量少的限制，临床上应用存在困难，故当患者肝功能严重衰竭，且对尼替西农治疗无效或由于其他原因得不到尼替西农治疗及肝组织有发生恶变的依据，可选择肝移植治疗。至于基因治疗目前处于动物研究阶段，有报道利用腺病毒作为载体基因治疗酪氨酸血症-I型小鼠模型，可使延胡索酸乙酰乙酸水解酶得到部分修复，治疗12周后肝功能显著好转[16]。