心脏瓣膜病术前准备及风险评估

心脏瓣膜外科已有100余年的发展历史，凝集了无数优秀外科医生和材料工程学家的心血，手术方式从早期的闭式扩张到体外循环下直视分离，再到今天精确的瓣膜置换及成型修复；人工瓣膜材料也从早年的球笼瓣及单叶蝶瓣发展为今天的具有中心血流的做工及材质精良的双叶蝶型机械瓣和各种生物瓣膜，这些进步都极大的降低了手术风险，目前外科手术风险低于1%。心脏介入治疗是瓣膜性心脏病（VHD）治疗的又一场革命，具有广阔的发展前景，但到目前为止，外科手术仍然是瓣膜性心脏病（VHD）治疗的最主流和最有效的治疗手段。北京大学第一医院心脏外科宋波

心脏瓣膜外科的目的是改善症状和/或延长寿命，以及使瓣膜性心脏病（VHD）相关的并发症降至最低，如不可逆的心功能不全、肺动脉高压、卒中、房颤（AF）等。

2014 ACC/AHA《心脏瓣膜病患者管理指南》对瓣膜病的严重程度予以重新定义：将VHD分为风险期（A）、进展期（B）、无症状严重期（C）和有症状严重期（D）。

术前风险评估

一.欧洲心血管手术危险因素评分系统（EuroSCORE）

    EuroSCORE提供了一个可以量化、较客观的评测标准。1. 病人相关因素：
  年龄≥60岁（1分／5年）
  女性（1分）
  慢性肺疾患（1分）
  心外动脉系统疾病（2分）
  神经系统功能障碍（2分）
  既往心脏手术史（3分）

 血浆肌酐浓度>200m mol/l（2分） 
  活动性心内膜炎（3分）
  术前危急状态（3分）；
2. 心脏相关因素：
  需要药物干预的不稳定心绞痛（3分），

左室功能不全（LVEF 30-50％：1分， LVEF＜30％：3分），
  90天内的既往心梗史（2分），
  肺动脉收缩压>60mmHg（2分）；
3. 手术相关因素：
  急诊手术（2分），
  CABG合并其他心脏手术（2分），
  胸主动脉手术（3分），
  心梗后室间隔穿孔（4分）。
评估：低风险0-3分；中风险4-6分；高风险≥7分

二. 2014 ACC/AHA《心脏瓣膜病患者管理指南》提出STS –PROM风险模式对外科手术和介入风险评价，通过虚弱程度、主要器官系统功能障碍、以及妨碍手术的特异性疾病进行联合风险评估。低危＜4%，中危4% -8%，高危>8%。

术前准备：

完善的术前准备是手术成功的关键，包括：

1.术前相关化验，主要包括血尿便常规、肝肾功、电解质、凝血、感染筛查、BNP、心肌酶、ASO、血沉、血气分析等。

2.术前相关检查，心电图、胸部X线、肺功能等。重要的检查包括：经胸超声心动图，必要时行经食管超声（TEE）和MRI。近年来3D打印技术取得一定程度的发展，对了解瓣膜病变，制定手术方案亦有所帮助。年龄大于45岁患者，应行冠状动脉造影除外合并冠状动脉疾病。

3.对于存在心衰症状的患者，予以强心、利尿、扩血管等治疗，改善心功能。注意就症患者电解质紊乱，严格控制出入量。术前应用极化液（GIK）溶液静点保护心肌。术前应达心功能2级（NYHA）。

4. 风湿性瓣膜病术前有风湿活动的应进行相应药物治疗，至ASO及血沉正常。感染性心内膜炎术前应使用敏感抗生素2-4周。

5. 注意口腔卫生，使用漱口液漱口，修补龋齿。

6. 术前锻炼呼吸功能（吹气球）及咳痰锻炼。有吸烟史的术前严格戒烟至少2周，术前可与雾化吸入支持治疗。

7.纠正心律失常，控制心室率，如患者心率过缓，应考虑术前放置临时起搏器。

8.加强宣教，加强患者对疾病及手术的认识，做好心理及身体方面的准备。

9.术前配血，保证血源充足

10.合并其他系统疾病，积极联系相关科室会诊，评估手术风险，调整治疗策略。