三阴乳腺癌

乳腺癌已居我国女性恶性肿瘤之首，且近年发病呈年轻化，发病率每年递增约3％，已成为社会关注的焦点问题。在全部患者中，约有70％为雌激素受体(ER)、或／和孕激素受体(PR)阳性，20％-30％为Her-2受体阳性。“三阴”乳腺癌(TNBC)即ER、PR和Her-2，均为阴性表达的乳腺癌。它占全部乳腺癌患者总数的10—15％，它具有发病年龄较早、高侵袭性、预后差、早期发生局部复发和远处转移等特点。其中内脏转移的几率高于骨转移，易发生脊髓、脑膜、脑、肝和肺转移。2001年美国斯坦福大学的研究人员Sorlie等通过基因研究，将乳腺癌分为5个亚型，每个亚型有各自雌激素受体、孕激素受体和人类表皮生长因子受体—2的表达特征，预后各不相同。在临床上常抽取患者外周血，采用免疫组织化学方法检测以上3个指标，均为阴性者称为“三阴”乳腺癌，不是都阴性的称为“非三阴”乳腺癌。Basal-1ike型分子表达为ER-／PR-／HER-2(-)，相当于三阴乳腺癌。“三阴”性乳癌引起了人们的广泛关注，本文就三阴乳腺癌治疗的动态研究进展作一综述。

    1、  TNBC的由来

    微阵列技术的发展拓展了恶性肿瘤研究的空间，使得乳腺癌的分类从传统的    形态学分类向分子学分类转变。2000年Perou等通过cDNA微阵列技术分析来  自42例乳腺癌患者的65份标本的基因表达特征，首次提出将乳腺癌分为4个类型：导管型、正常乳腺样型、人表皮生长因子受体—2过表达型和基底细胞样型乳腺癌(basal-1ike breast cancer，BLBC)。由于Her—2过表达型乳腺癌和BLBC    预后较差，Nielsen等认为有必要在临床上加以区分，于是试着用免疫组化方法来鉴定BLBC，以此方法对2l例BLBC患者进行研究，发现其中16例表现出雌激素受体和Her-2阴性，细胞角蛋白(cytokeratin，CK)5／6和表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)阳性，并且定义8LBC免疫组化标记物ER和Her-2均阴性及CK5／6和(或)EGFR阳性，具有76％的敏感性和100％的特异性，是鉴定BLBC最佳的免疫组化方法。

    2、  TNBC的特征 

基底细胞样乳腺癌绝大多数但并非100％是三阴乳腺癌。有人将TNBC和BLBC甚至等同看待，但越来越多的研究表明两者之间是不同的：BLBC中大约有90％表现为ER、PR和Her—2均阴性，但是也有少数病例有ER、FR和Her—2低表达，而大约有50％-60％的TNBC是BLBC，二者之间存在交错重叠。三阴乳腺癌的生物学特征为导管癌，高组织学分级，肿瘤侵袭性强，切缘易受侵，多伴有淋巴细胞受侵及中心纤维化带，发病年龄小，Nottingham预后指数(NPI)差，易发生局部复发及远处转移，雌孕激素受体及Her—2／neu均阴性，伴有HERl、basal细胞角蛋白、c—Kit、EGFR、细胞角蛋白5／6、P-cadherin，p53及EGFR等的高表达，而雄激素受体和E-cadherin表达阴性。三阴乳腺癌细胞的增殖依赖EGFR／HERl，雄激素受体阴性、E—cadherin阴性和P—cadherin阳性与高组织学分级及易发生局部复发、远处转移有关。研究显示：三阴乳腺癌与BRCAl基因突变乳腺癌有许多相同之处，如ER阴性、CK5／6阳性、Ki67阳性、EGFR阳性、P53基因突变，多为浸润性导管癌，高组织学分级，对化疗疗效敏感，但预后差，易出现转移及局部复发等。提示三阴乳腺癌与BRCAl基因突变乳腺癌之间存在相关的通路，三阴乳腺癌对细胞毒类化疗药敏感可能与BRCAl变异有关。Comen等报道犹太妇女BRCAl和BRCA2突变与三阴乳腺癌关系密切，作者分析495例患者的DNA样品，其中三阴乳腺癌65例，占13．1％，BRCAl突变者中70．4％是三阴乳腺癌，而非BRCAl突变者中仅有9．8％是三阴乳腺癌(P<0．001)，因此，作者认为三阴乳腺癌往往预示着BRCAl突变，这有助于治疗用药的选择。多数学者认同三阴乳腺癌具有细胞角蛋白IHC染色阳性、BRCAl基因突变、EGFR过度表达、P53基因突变和对导致DNA断裂的药物敏感等特点。Lesley A stead回顾性分析了来自44个不同国家的从1998年至2006年的415例有完整临床特征资料(肿瘤分级、分期、ER／PR／Her-2状态、年龄、种族、体重指数)的三阴乳腺癌病例，发现患TNBC的非洲裔美国黑人妇女(African—Americans，AA)的风险是白人妇女的三倍，TNBC在患乳腺癌的AA人群中所占比例明显高于白人妇女(P=0．0001)。Logistic分析显示在TNBC的M患者中，年龄在50岁以前和50岁以后基本相当，肥胖和非肥胖的患者的患病几率相当。以上结果提示不同种族的TNBC患者临床特点并不相同。

    3、TNBC的治疗

    乳腺癌除手术治疗、放化疗外，ER／PR阳性的乳腺癌患者可以进行内分泌治疗，Her-2过表达患者可以使用赫赛汀(Herceptin)进行靶向治疗，而TNBC缺少ER、PR和Her-2表达，不能从内分泌治疗与赫赛汀中获益，故其治疗较为棘手。目前研究显示主要以化疗以主。   

当然，三阴乳腺癌治疗的最佳策略是寻找作用靶目标，如①DNA：DNA畸变如BRCAl突变及随后的DNA修复障碍。治疗上用导致DNA双链断裂的药物：铂类、拓钋异构酶I和II抑制剂。②PARPl：DNA单链断裂修复的关键酶，对BRCAl突变者，治疗上用PARPl抑制剂，使BRCAl失去功能。多聚ADP核糖多聚糖(PARP)是一种细胞增殖和DNA修复过程中的关键酶，而BSI—201是人类PARP—1的阻滞剂。PARP-1阻滞剂还在早期临床试验阶段，有可能成为三阴乳腺癌的治疗手段之一。③EGFR：EGFR过度表达是三阴乳腺癌特征之一，可以达到54％。人类乳腺癌动物模型研究中发现西妥昔单抗与紫杉醇有协同作用，有研究将二者联合，用于接受多过程治疗三阴乳腺癌皮肤转移患者取得了明显疗效。④C—kit：过度表达者达31％，用I-matinib。⑤Src：酪氨酸激酶，过度表达者对Dasatinib敏感。⑥其他：雄激素受体(Bicalutamide)、PTEN(mTOR抑制剂)、TGF-β(TGF-β拮抗剂)、Trail(Trail受体激动剂)。

    3．1TNBC的放疗   

    BRCAl种系突变的乳腺癌患者中，90％为三阴乳腺癌。  Haffty等的研究发  现三阴乳腺癌患者经过保乳手术及放疗后并没有出现比非三阴乳腺癌患者更高

 的局部复发率。即经放疗后三阴乳腺癌组的局部复发率与非三阴乳腺癌组相接  近。这一结果提示三阴乳腺癌患者的肿瘤局部复发率与大部分患者相接近，并提 

示三阴乳腺癌患者对放疗非抵抗。证明了三阴乳腺癌患者对放射线的敏感性，表  明放射治疗对局部控制有一定的疗效。而本研究中显示放疗对三阴乳腺癌患者的 

预后未受益，可能与辅助放疗的样本量小有关。

    3．2TNBC的化疗   

目前尚没有针对TNBC的个体化的治疗方案，只能按照当前乳腺癌的临床研究结果选择化疗方案。在实验模型中，BRCAl相关乳腺癌对常规的化疗药物不敏感，而对铂类药物敏感性较高。目前临床实验正在观察卡铂、顺铂以及多西紫杉醇在TNBC中的疗效。根据现有的研究结果，可以设计不同的体外实验和临床试验来探索更有效的化疗方法，如不同的化疗药物、联合或序贯以及高剂量密集方案。多数三阴乳腺癌患者存在BRCA1缺失或变异。而BRCA1在DNA修复、mRNA转录及细胞周期校对中起重要作用。BRCAl基因缺失者发展成为乳腺癌者风险高达82%，BRCAl基因突变者发展成为乳腺癌的风险为5％。相关研究表明存在BRCAl缺失或变异的患者对破坏DNA化学结构的药物(如烷化剂、铂类、丝裂霉素)有效，而对作用于微管蛋白合成的药物(如紫杉醇、长春碱类)效果较差”。与其他类型乳腺癌相比，三阴乳腺癌对化疗敏感性较高，但如果只是常规的标准治疗，其预后依然很差，无瘤生存率和总生存率较低。一些针对性前瞻性临床试验目前正在进行中，因此多数资料来自回顾性研究或试验亚组分析。

    3．2．1 TNBC的新辅助化疗

    目前还没有针对三阴乳腺癌的治疗指南，其治疗一般按预后差乳腺癌治疗常规进行，新辅助化疗的患者中提示在接受含紫杉类和葸环类的新辅助化疗后，可获得较高的病理完全缓解率，部分患者能达到完全缓解，但对新辅助化疗后不能达到完全缓解的患者则复发早、预后差。Gregoryt等在283例新辅助化疗与辅助化疗的对比实验中证实Her—2与化疗缓解显著相关。Her—2过表达的患者缓解率低。在Her-2过表达的辅助化疗组DFS最差(p<0．05)，在Her—2阴性的新辅助化疗组DFS显著优于其他组(p<0．05)。但在Zhang F等报道的97例I-III期乳腺癌采用FAC新辅助化疗4—6周期，未发现Her—2表达与疗效有明显关系。Esteves等在用单药泰索帝行新辅助化疗中也观察到，实现per的患者大多数为Her-2阴性。Carey等研究显示基底细胞样型(即TNBC)和Her—2过表达型对含葸环类药物化疗较敏感。Keam等对145例Ⅱ-III期乳腺癌患者(TNBC 47例)进行新辅助化疗(多西紫杉醇／多柔比星)的研究发现，TNBC患者有较高的反应率和病理完全缓解率，然而无病生存率和总生存率仍明显低于非TNBC患者。Liedtke等和Rouzier等研究也证实，TNBC对新辅助化疗有较高的病理完全缓解率；达到病理完全缓解的TNBC和非TNBC具有相似的生存率，差异无统计学意义(P=0．24)。Tauche等说明Her—2表达状况并不是对阿霉素、泰索帝耐药的危险因素。铂类药物用于新辅助化疗正在研究中。

    3．2．2TNBC的术后辅助化疗   

目前，TNBC的术后辅助化疗选择含葸环类、紫杉类方案为主，铂类药物在TNBC中的作用也得到了广泛的研究。2007年ASCO会议报道了一项针对可手术高危乳腺癌术后辅助化疗的Ⅲ期临床实验结果。这些结果显示出紫杉醇药物对于三阴乳腺癌患者有一定的疗效，但序贯治疗的给药方法也是取得很好疗效的原因。Burnell等分析NCICCTGMA．21试验资料，入组2104例中的1623例测定ER、PR和Her-2，其中，三阴乳腺癌551例，随访30．4个月后共有261个病例复发，经COX模型分析，3年RFS三阴乳腺癌为80．5％。多因素分析提示三阴乳腺癌RFS 明显降低。因复发病例太少尚无法分析不同方案对三阴乳腺癌的影响。Tan等对245例浸润性乳腺癌(TNBC 3l例)患者研究发现，虽然术后辅以标准剂量的以葸环类为主的化疗，但TNBC的预后仍然比非TNBC差。Uhm等回顾性分析了257例接受含铂方案化疗的乳腺癌患者，发现三阴性组与非三阴组的总有效率相似，但三阴性组总生存期明显差于非三阴组。作者总结分析本院90例TNBC联合化疗者79例，五年生存率75．95％，未联合化疗者11例，五年生存率54．55％，与文献报道一致。

    3．2．3转移性I~IBC的化疗

  转移性三阴乳腺癌病情发展迅速，姑息性化疗的研究有以下几方面：微管稳定剂Paclitaxel、Docetaxel、nab-paclitaxel、ixabepilone、卡铂／顺铂等。Gluz等大于9个淋巴结转移的高危乳腺癌的研究结果显示高剂量化疗组在无病生存率及总生存期方面均有明显改善(高危乳腺癌较非高危乳腺癌的5年DFS：62％VS41％(P=0．004)；  OS：76％vs 61％(P=0．007)。需要指出的是：这一治疗效果在三阴乳腺癌或肿瘤等级为G3这些具有较差预后表型的乳腺癌患者中尤为显著。Torrisi等对30例中晚期(T2-T3期，N0—N3期)的TNBC患者进行含顺铂的化疗方案ECF(表柔比星、顺铂、氟尿嘧啶)4个疗程序贯每周1次紫杉醇3个疗程治疗后发现，有反应者26例，病理完全缓解者12例，病情进展者2例。Sirohi等发现含铂方案化疗能提高三阴乳腺癌患者有效率，改善进展期患者的生存情况，但早期患者的长期生存仍较差。  

在Gradishar等的三期临床试验中，比较了ABI—007与聚乙烯蓖麻油包裹的紫杉醇制剂在晚期转移性乳腺癌患者治疗中的表现。这一研究提示了ABI—007具有更好的疗效且安全性更好。虽然没有在分子表型上作亚组分析不同类型乳腺癌对ABI—007的疗效。在从血循环中分离了ABI-007后，作者发现ABI-007在从血中迁徙至肿瘤组织中是通过2条路径。其中一条是经血管基因诱导使血管内皮细胞聚集在肿瘤组织周围，ABI—007通过组织间渗漏到达肿瘤组织。第二条也可能是作用时间较长久的途径是通过受体介导的脂质体ABI-007转细胞途径。第二条途径受CAV—1调控。Pinilla等的研究提示在一些散发及有遗传病史的三阴乳腺癌中发现有CAV—1表达。如果高表达CAV-1的乳腺癌(常为三阴乳腺癌)可以接受朋I—007的话，那ABI-007不失为一种疗效好且安全性高的治疗方法。

    有关含铂方案治疗三阴乳腺癌的前瞻性研究正在广泛研究中。TNT试验为 

随机Ⅲ期临床试验，为了比较6周期卡铂和6周期泰索帝治疗局部进展或转移性三阴乳腺癌的客观有效率、无进展生存时间等指标(NCT00532727)。NCT00483223是一项正在进行的以顺铂作为一线化疗方案治疗转移性三阴乳腺癌的Ⅱ期临床试验，目的是为了观察TNBC对顺铂的总体反应以及顺铂对无瘤生存率和总生存率的影响。另有一项Ⅲ期临床随机对照试验(1SRCTN97330959)是比较卡铂和多西紫杉醇对复发、转移性TNBC的临床疗效。健择联合顺铂或奥沙利铂方案治疗TNBC的研究也在进行中。    

    3．3TNBC的生物靶向治疗   

    分子靶向治疗以肿瘤细胞的特征性改变为作用靶点，在发挥更强的抗肿瘤作用的同时，减少了对正常细胞的毒副作用。对三阴乳腺癌病理学及分子学特点的更多的认识有助于为这一类患者寻求有效的治疗措施提供帮助。目前许多学者正从DNA、RNA、蛋白质和代谢等多层面进行研究。   

三阴乳腺癌缺乏ER和Her—2表达，促进此类肿瘤细胞增生增殖的具体机制还不完全清楚。部分三阴乳腺癌高表达EGFR、c—Kit、CK5／6、P—cadherin、P53，这类患者有望通过针对相关的靶向治疗而获益。目前国际上正在进行EGFR的单克隆抗体西妥昔单抗、EGFR的酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼和厄罗替尼在三阴乳腺癌治疗中的作用的研究。山于铂类药物在三阴乳腺癌中的特殊作用，目前使用EGFR抗体西妥昔单抗单药与联合卡铂或顺铂治疗晚期三阴乳腺癌的临床实验正在进行之中。Carey等认为既然三阴乳腺癌的增殖依赖EGFR／HERl，Cetuximab联合Carboplatin可能对三阴乳腺癌效果更好。基底细胞样乳腺癌与BRCAl丢失有关，对DNA损伤制剂敏感。贝伐单抗(Bevacizumab，Avastin)是针对血管内皮生长因子(VEGF)的人源化单克隆抗体，已经进入乳腺癌治疗NCCN指南中。目前贝伐单抗单药或联合卡铂、紫杉醇、阿霉素治疗晚期三阴乳腺癌的临床试验(NCT00528567、NCT00479674、NCT00479674、NCT00608972)正在进行中。c-kit在TNBC中有表达，伊马替尼(I-matinib)能够抑制c—kit，在胃肠肿瘤中有较高的反应率，可能对TNBC有潜在的疗效。一项Dasatinib治疗TNBC的Ⅲ期临床试验显示，Dasatinib是一种口服的激酶抑制剂，作用靶点包括Src家族激酶。临床前期试验证实，Dasatinib能够抑制肿瘤细胞增殖和转移活性。基因表达谱显示，Basal—like型乳腺癌可能对Dasatinib治疗敏感。该试验通过对43例进展期TNBC患者采用Dasatinib治疗，发现Dasatinib具有对TNBC治疗的单药活性，临床有效率为9．3％(4／43)。已经被美国FDA．批准用于治疗慢性髓细胞性白血病和费城染色体阳性急性淋巴细胞性白血病。部分临床前实验结果显示了达沙替尼对三阴乳腺癌细胞敏感。为了证明其疗效，已开展将其用于晚期三阴乳腺癌的临床试验。Dasatinib临床应用的剂量、疗程及化疗联合应用方面的研究还有待进一步开展。最近Moyana报导：在三阴乳腺癌中普遍表达一种热休克蛋白α结晶，且这一表型可作为独立的乳腺癌预后指标，对提示乳腺癌预后较差有重要的意义。热休克蛋白α结晶在这类乳腺癌中的高表达同时也诱导了EGF及细胞失锚定生长，增加了肿瘤细胞转移及侵袭，从而在构成上激活有丝分裂活性蛋白酶／ERK途径。因此有丝分裂活性细胞外信号调节酶抑制剂可能成为高表达热休克蛋白α结晶的三阴乳腺癌的一种有效治疗方法。   

目前，针对三阴乳腺癌的新药正在不断的研发中，来自北威尔士Georgia癌症中心医学院的Samuel教授介绍了联合应用组蛋白去乙酰化酶阻滞剂(histone deacetylase inhibitor，HDI)和Aururo激酶阻滞剂(aururokinase inhibitor，AKI)可能成为治疗TNBC的新药物。Samuel等将Aururo A扩增的TNBC细胞进行体外HDI和(或)AKI处理，发现联合HDI和AKI可以诱导TNBC细胞凋亡。MUCl是一种肿瘤抗原，在包括乳腺癌在内的多种分化的肿瘤中均有表达。Miedler等研究发现，大多数早期TNBC中也均有MUCl的表达，初步的研究提示，可以考虑研制以MUCl为基础的肿瘤疫苗来治疗早期的TNBC。Saxena等发现瘦素  (1eptin)和胰岛素样生长因子—1(insulin-1ike grow factor—1，IGF-1)信号传导之间能够双向相互作用。这种新发现的机制很可能激活表皮生长因子受体(EGFR)，而赋予TNBC细胞的侵袭性能。采用EGFR阻滞剂来抑制瘦素和IGF—1的促进肿瘤进展作用，可能成为治疗TNBC的新途径。E1sberger等研究发现Src基因家族和TNBC疾病进展相关，提示Src基因家族可能成为TNBC治疗的一个有效靶点。“nderholm等分析了36例TNBC病例的临床资料，发现绝经前腋窝淋巴结阴性的TNBC的血管内皮生长因子(vascular

endothelial growth factor，VEGF)  表达水平明显高于其他类型的乳腺癌，复发后的生存期明显短于ER／PR(+)、  HER-2(—)的患者，但与Her-2(+)的患者没有区别，提示阻滞VEGF的表达可能是治疗TNBC的靶点。

    3．4TNBC的内分泌治疗

    “三阴”乳腺癌属于乳腺癌的特殊亚型，由于其不表达激素受体和Her—2，不能从内分泌治疗和抗Her—2的靶向治疗中受益，内分泌治疗和曲妥珠单抗 治疗无效，目前没有标准治疗方案。另外雌激素受体β亚型与丝裂原活化蛋白激酶信号转导通路(MAPK)的相互作用影响乳腺癌的发展、凋亡及内分泌治疗耐药的发生，可能成为乳腺癌内分泌治疗和化学治疗的新靶点。

    4、展望

    “三阴”乳腺癌的临床、病理以及分子生物学特征具有异质性，因而个体对治疗的反应性不同。我们期待着对其生物学特征等各方面进行更全面的了解，期望这些研究能给三阴性乳腺癌的治疗带来更大的希望，改善三阴性乳腺癌的预后。