断奶与混合躁狂发作

双相情感障碍用于表示双相I、双相II和其他特定双相情感障碍的情况。双相情感障碍的表现和病程存在性别差异，女性分娩后和其他生殖事件会增加躁狂发作的风险。研究普遍认为，分娩后几个月，女性仍然有双相情绪复发的风险。与产后随时可能出现的抑郁症不同，躁狂或混合发作更有可能发生在分娩后不久。

由于分娩后睡眠中断或是在哺乳后期，都是女性发展躁狂的危险时段。之前研究（19世纪）已认识到停止母乳喂养与躁狂症的关系，但从当代文献来看，关于哺乳与躁狂关系的文献仅限于少数病例报道。断奶期间躁狂症的发展是一种未被充分报道的现象，近期并未受到重视。

本文描述了一位患有双相II型疾病的女性，她在断奶期间首次出现混合性躁狂发作。

病史和观察评估

B女士今年29岁，有一个1岁的女儿。她的家庭医生介绍她有一周的“不稳定”行为史。她有双相情感障碍病史，在怀孕前一天服用喹硫平100毫克。在得知怀孕的消息后，她逐渐减少了喹硫平。在怀孕期间，她的情绪保持稳定，没有出现抑郁或轻躁狂的复发。哺乳期间，由于担心服用药物的安全性，患者没有服用任何药物。

由于需要恢复工作，患者在女儿9个月后开始断奶。从时间轴上可以看出(见图1)，她的情绪一直保持稳定，直到断奶开始后3个月，此时她已经从每天喂奶5次减为每天2次。卫生保健提供者没有认识到这是一个脆弱的时期。随后，病人开始睡眠不好，几天后，她发生了一次完整的混合发作。症状包括：浮夸、思想游离、睡眠需求降低、喋喋不休、注意力分散、社交活动增加、冒险行为(疯狂购物)。与此同时，她感到悲伤和烦躁，常常哭泣，并有不想当母亲的想法。混合发作的时间也正好是她月经期的开始。


她的精神病史包括从15岁起反复发作的抑郁和轻躁狂。发病时间与月经初潮时间一致，情绪症状在经前加重。她唯一的精神病院治疗发生在她15岁的时候，当时她患有抑郁症和自杀意念。多囊性肾病的病史及双相障碍家族史是值得注意的。

患者否认滥用酒精或使用任何非法药物，也找不到任何可能导致这一特殊事件发生的心理或生理因素(如生理疾病)。依据DSM-5，她被诊断双相I型障碍，当前躁狂以及混合型特征发作。

管理

睡前给予喹硫平200毫克，症状在几天内缓解。目前患者仍在服用规定的剂量，治疗依从性良好，没有发生严重的不良事件。治疗3年内没有出现躁狂/混合状态的复发。

讨论与结论

该病例与之前关于断奶和混合躁狂关系的研究类似，不同之处在于本病例的混合发作是在母乳喂养频率显著降低之后开始，而不是完全停止母乳喂养后。这是首例报道的与断奶相关的双相II型疾病转变为双相I型疾病的病例。

断奶作为躁狂症的诱因，并未引起当代精神科医生的注意。断奶引发的混合发作应该与月经期精神病相区别，后者通常被认为是双相情感障碍。因此，准确诊断月经期精神病需要准确测定躁狂发作和月经开始的时间。

Abou-Saleh（1982）假设停止母乳喂养后血液催乳素的迅速下降，可能与断奶后躁狂症的发病有关。他还认为，催乳素水平的迅速和显著下降可能引发易患妇女的产褥期精神病；然而，母乳喂养相关的催乳素水平增加可能会延迟躁狂症的发作，直到停止母乳喂养。也有人认为，催乳素和催产素的催眠作用以及哺乳期的多巴胺功能降低可能会延缓躁狂症的发作。

支持母乳喂养保护作用的证据，来自澳大利亚的一项基于人口的大型研究，该研究报告称，母乳喂养的双相情感障碍患者接受精神科住院治疗的风险降低。此外，被诊断为患有精神疾病（包括双相型精神障碍）的女性，与母乳喂养的母亲相比，未进行母乳喂养的母亲的入院率更高。

本案例说明，断奶可能是混合躁狂症的潜在诱因，患者及医生都需要了解断奶期躁狂风险增加的情况，尤其是对有双相障碍病史的女性。在断奶期间，应对有双相情感障碍危险因素的母亲进行仔细的监测及早期干预，还需要进一步收集关于母乳喂养方式和月经恢复时间的系统数据，以了解双相情感障碍的女性在停止母乳喂养时，为什么有些人会出现混合躁狂，而另一些人则不会出现。