慢性放射性肠炎外科治疗的思考

       慢性射性肠炎（Chronic radiation enteritis，CRE）放疗常见的胃肠道并发症。超过1/3的CRE患者最终需要外科治疗，但CRE手术困难、并发症与再手术率高，因此，外科治疗CRE长期以来是外科医生面临的巨大挑战。本文基于300余例CRE外科治疗经验的基础上，对外科治疗CRE的一些新的思考。

【关键词】 放射性肠炎，慢性；外科治疗；手术并发症；再手术

       放射治疗作为肿瘤综合治疗的重要组成明显提高了肿瘤患者的生存率，但放射性肠炎，特别是慢性射性肠炎（Chronic radiation enteritis，CRE）的发生率并没有因为放疗技术改进而降低[1，2]。困扰外科医生选择外科治疗CRE的主要原因是手术困难、并发症多、死亡率高。11年来我科外科治疗的CRE病例已余300例，我们曾对206例CRE外科治疗经验进行过总结[3]，在此基础上谈一谈我们对此问题的一些思考。

一、外科治疗适应症

       放射性肠炎（radiation enteritis，RE）可分为急性、慢性二种，前者肠道组织结构与功能的异常变化在放疗结束后4-6周内缓解，放疗结束后3－6个月肠粘膜组织康复，临床症状消失。而CRE的临床症状通常发生于放疗结束后12-24个月，晚者也可能在放疗结束后数十年出现，我们的病例中有放疗结束后30年因CRE肠梗阻而手术治疗[3]。

       急性RE的确切发病率尚不清楚，25%-75%的腹部及盆腔放疗患者表现为急性RE，其中55%的患者会因为胃肠道症状而就诊[4,5]。照射剂量45Gy，CRE发生率5%，如果照射剂量65Gy以上，则50%的患者会出现CRE，当然影响CRE的因素众多，其中联合化疗是最常见的危险因素。但并非所有的CRE患者均需要外科治疗，只有1/3的CRE患者在病程中需要手术治疗[1,6]。CRE常见的外科治疗适应症是肠梗阻、内科治疗不能控制的出血、肠穿孔伴发腹腔感染、肠瘘等。Meissner等[7]收集51篇论文801例经外科治疗的CRE患者，晚期并发症为肠梗阻（71. 3% ）、肠瘘（16.6%）、肠穿孔（9.7%）及出血（2.4%）。我们一组手术治疗的206例CRE患者适应症分别为肠梗阻142例（68.9%）、肠瘘56例（27.2%）、严重结肠直肠炎12例（5.8%）、肠出血6例（2.9%）、其他13例（6.3%）[3]。

二、外科手术方式

       CRE常用的手术方式为肠切除吻合、短路吻合术和结肠造口术，及针对并发肠道穿孔、出血及瘘的手术。其中病变肠管切除一期吻合或肠造口（病变肠切除或不切除）+II期肠吻合术最常见。前者可一次切除病变肠道，但吻合口瘘的机率较大，手术创伤大，避免再次手术，恢复肠道连续性，符合肠道生理学要求；而后者对患者创伤小，肠造口术还可避免吻合口瘘。各种术式都有其优缺点，必须根据患者全身情况与肠道情况选择合理的手术方案，这是手术成功的关键之一。我们一组206例229例次手术中病变肠切除+1期肠吻合术142例；病变肠切除+肠造口术57例（永久性造口19例， II期肠造口还纳38例）；病变肠袢旷置术14例；其他手术16例（肠排列术9例，小肠插管造口术4例、肠粘连松解术3例）[3]。为了使外科医生更有针对性地选择手术方式，下面根据CRE的并发症来分别阐述外科治疗。

三、CRE的外科治疗

1.CRE并肠梗阻的外科治疗

       CRE并肠梗阻是外科治疗最常见的原因。但国内外有关CRE的文献中均没有将肠梗阻的部分进行分类，实际上术前明确肠梗阻部位对选择手术方式极为重要。CRE并发肠梗阻主要部位为小肠或直肠梗阻。既往文献中论述CRE肠梗阻几乎均针对小肠梗阻[1，4-7]，临床中CRE并发直肠梗阻或直肠与小肠均有梗阻并不罕见。如果术前不能明确是否存在直肠梗阻，仅仅手术切除梗阻小肠（多数为回肠），仍不能解决肠梗阻的问题。

       肠切除为小肠梗阻主要手术方式，视病人全身及肠道情况行一期肠切除吻合或肠造口+ II期肠吻合术。在我们的206例229例次手术中，肠切除吻合180例（78.6%），其中肠一期肠切除吻合142例，肠切除II期肠吻合术38例[3]。肠切除吻合常见且严重的并发症为吻合口瘘，如何预防吻合口瘘，手术时需要注意以下二点：（1）选择两段健康的肠管进行吻合，一端肠管健康，另一端肠管有轻微的放射损伤，吻合是安全的；如果吻合口两端的肠管均有严重的放射损伤，则吻合口瘘的发生率甚高。不同部位的肠切除愈合不良率分别是：回肠-回肠吻合是25.5%，空肠-回肠吻合是12%，回肠-升结肠吻合是9.3%，回肠-横结肠吻合是4%[7]。总结300余例的CRE外科治疗经验，我们发现回肠与升结肠吻合较回肠横结肠吻合更为安全，吻合口瘘发生率更低，除非病人升结肠有损伤（如右肾肿瘤或右侧后腹膜肿瘤放疗的患者），一般选择回肠/空肠-升结肠吻合。近来Lefevre等[8]总结20年107例CRE外科治疗经验亦表明回肓部切除是降低吻合口瘘、再手术率最重要的因素；（2）吻合方式，侧侧吻合较端侧或端端吻合更为安全，特别是吻合器侧侧吻合为首选。

       对于全身状况较差或近端肠袢明显扩张有缺血的小肠梗阻病人可选择肠造口，II期肠吻合术。而直肠梗阻的患者近端结肠造口不失为明智的选择。肠造口是CRE外科治疗常用术式，在我们的229例例次手术中占24.9%[3]。肠造口部位的选择需要注意以下二个问题：（1）选择无损伤的肠袢造口，多数盆腔放疗的患者，肠袢损伤部位为乙状结肠和/或回肠，回肠/乙状结肠造口易出现坏疽、狭窄、脱落、出血，而横结肠或降结肠造口上述并发症明显降低；（2）选择无放射损伤的腹壁造口，由于下腹部的腹壁同样存在放射性损伤，同样会出现与肠袢选择不当的同样的并发症。

       至于短路手术近年来应用愈来愈少，短路吻合术与肠切除术的指征一样，短路吻合术的优点在于其操作简单， 以前认为短路手术的吻合瘘的发生率低，但目前的研究认为吻合部位选择恰当一期肠切合吻合口瘘发生率率并不比短路手术高[7]，而且短路手术没有消除病变肠管，仍然存在病损肠管出血、穿孔（瘘）、梗阻、感染及盲袢综合征的危险，往往需要再次手术。

2.CRE并肠瘘的外科治疗

       国内外的研究均表明肠瘘是CRE并发症手术第二多的原因，在我们的206例中占27.2%[3]，根据是否需要外科治疗及手术方式的选择我们将CRE的肠瘘分为4类：肠外瘘、肠内瘘、肠膀胱瘘、（直）肠阴道瘘。肠外瘘少见，常见于医源性肠外瘘，CRE并发的肠瘘主要为肠内瘘，无症状的肠内瘘不需要手术治疗，对于出现短肠综合征或肓袢综合征等临床症状的肠内瘘手术需要手术治疗，最理想的方案应该是将肠瘘所在的病变小肠段切除并恢复肠道连续性，对难以切除的病变肠袢或患者全身情况差者亦可选择肠造口，II期肠吻合术。

       盆腔放疗时容易导致肠道及膀胱损伤，因此CRE合并肠膀胱瘘并不在少数，由于膀胱挛缩，膀胱储尿功能明显减少，频繁小便（小膀胱），此类患者不需要切除肠和膀胱瘘口及肠袢，分别于瘘口的近、远端离断小肠并关闭，残存的肠袢替代部分膀胱，能够有效地解决“小膀胱”的问题。

       近年来晚期宫颈癌不手术而直接接受放射治疗的病人愈来愈多，部分患者应用外照射与内照射相结合的放疗方法，所带来的直肠阴道瘘的病例数也明显增加，此类患者主要手术方式是近端肠造口。

3.CRE并肠穿孔的外科治疗

       我们206例手术治疗的CRE中肠穿孔占9.7%，因CRE并发肠穿孔多数行急诊手术，由于腹腔污染，术前没有肠道准备，手术的目的在于控制感染、挽救患者的生命，为二次手术重建消化道连续性创造条件。对生命体征稳定的患者，如果术中能迅速定位单发穿孔部位，且该段肠管可以方便地切除，并可以争取到至少一个没有受放射性损伤的肠管吻合，则可考虑一次完成确定性手术，但急诊手术肠吻合的并发症与死亡率明显高于择期手术[8]。

4.CRE并肠出血的外科治疗：

       对于急性肠道出血的患者，外科治疗的原则是止血，最理想方案是切除出血肠袢，是否行肠吻合视病人全身情况而定。

四、外科治疗CRE患者愈后

       关于CRE外科治疗后长期生存的报道较少，与家庭营养支持治疗效果及生活质量的比较研究罕见。Gavazzi 等[9]在非随机对照研究中证实家庭肠外营养与手术组5年生存率分别为90.0% 、68.4%，但本组研究的病例数仅为十余例。近来多数研究支持CRE外科治疗的患者生存率与生活质量均高于非手术患者。Regimbeau等[6]对109 例手术治疗CRE患者随访40 (1-293)月，随访过程中40%患者需要再次手术，无肿瘤复发患者1、3、5年生存率分别为85%、79%、69%, 有肿瘤复发患者生存率分别为72%、26%、19%，手术与非手术患者5年生存率分别为71%、51%。

五、外科治疗CRE几个问题的思考

1.放射性 肠炎外科治疗的时机

       放射性肠炎分为急性(放疗3－6个月内)与慢性二种。放疗后数天内即可见腹痛、腹泻、肠梗阻等急性RE的临床表现，除非患者出现完全性肠梗阻、穿孔、不能控制出血，否则不考虑在急性期手术治疗。在疾病尚未停止前实施外科治疗，不仅难以区分正常和病变的肠道，而且当时手术时所谓正常的肠袢，手术后也可能逐渐演变为慢性肠损伤，再次出现肠梗阻、穿孔、出血及肠瘘等并发症 [1，9]。

2.CRE围手术期营养支持

       多数CRE患者全身情况极为恶化，存在严重营养不良、内稳态紊乱、 贫血等，因此，放射性 肠炎患者围手术期处理甚为重要，其中营养支持占重要的地位[1-3,8]。CRE术前营养支持的目的是：（1）供给足够的氮量和能量，改善患者的营养状况，使其能够耐受复杂的手术；（2）改善器官功能，降低术后并发症的发生率；（3）纠正内稳态失衡；（4）促进肠粘膜修复；（5）减少消化液分泌，从而减少瘘口溢出的肠液，减轻肠瘘邻近组织的感染和炎症[1]。CRE营养方面表现为三个突出的问题，其一是营养不良发生率高，其二是营养支持时间长，其三是肠外营养支持应用率高。在我们手术治疗的206例CRE患者中，入院时存在中重度营养不良率为55.97%，75.98%的患者需要术前营养支持，其中肠内营养支持44.7%，全肠外营养支持35.1%，肠外联合肠内营养支持17.2%，三种营养支持时间分别为26.22±28.99d、15.00±13.11d、25.36±18.06d，术后80%的患者依然需要肠内或/和肠外营养支持，出院后家庭营养支持的比例高达51%[3]。

3.CRE与与肿瘤复发导致肠梗阻的鉴别诊断

       多数CRE并发症为肠梗阻，与肿瘤复发或转移导致的肠梗阻难以鉴别。CRE的患者均存在不同程度的腹壁损伤，体检时难以区别腹膜种植转移还是腹膜放射性损伤。 PET/CT诊断肿瘤复发敏感性较高，但也难以区分CRE还是肿瘤复发，二者均高表现为高代谢增病灶，因此，除非明确的肿瘤复发或转移，对可疑的CRE患者可积极地选择外科治疗。

4.CRE术后短肠综合征

       CRE术后有10%-19%的患者会出现短肠综合征[10,11]。由于术后残存小肠也有不同程度的放射性损伤，肠道吸收与运动功能均难以达到正常水平，更容易出现短肠综合征的临床表现。 Lefevre报道术后长期生存CRE患者中49.5%依赖肠外营养，短肠综合征是其主要原因[8]。Boland等报道71%CRE手术需要多部位肠切除，术后33%患者会出现肠短肠综合征，而62%不能脱离PN，部分患者需要肠移植，而CRE术后短肠已占小肠移植病例数的5%[11]。

5.CRE手术后复发与再手术

       CRE再手术率甚高，主要原因为术后并发症与造口还纳。本单位206例患者平均手术1.11次，最多手术５次[3]。Lefevre等[8]随访71 (2-320)月，手术次数为2 (1- 5), 60.7%的患者因CRE复发再手术，术后1、3、5年再手术率分别是37%、54%、59%。随着长期生存患者的增多，CRE再手术问题是一个值得今后充分关注的重点。

       总之，外科治疗CRE是对外科医生的重大挑战，表现为手术困难、并发症高、死亡高，但手术治疗的CRE患者生活质量与生存期均好于保守治疗，选择合适的手术适应征，妥善的围手术期处理及合理的术式，有可能进一步降低CRE外科治疗并发症与死亡率。