肺内小结节的诊治现状、问题和方向

       由于人们健康意识的提高，以及胸部CT的广泛应用，临床遇到的肺内小结节越来越多。尤其是胸部薄层高分辨CT检查，检出很多直径10mm以下的微小结节或淡片状磨玻璃样改变（ground-glass opacity，GGO），给临床诊治带来了更大挑战。1948年0"Brien等首次提出孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules，SPN）这一概念，特指那些肺实质内单发的，直径≤3cm的圆形或类圆形实性结节，不伴有纵隔淋巴结肿大、不伴有肺不张或肺内浸润影的病例。临床上，肺内多发小结节并不少见，由于病变小、确诊困难、恶性肿瘤的概率高等特点，给诊治带来了很多困难。

临床特点

       肺内小结节通常为查体或其他疾病诊治时偶然发现的，极少有临床症状。胸部普通X线平片发现肺内小结节的比例为0.09%～0.20%，CT发现肺比例为8%～51%。临床发现的SPN恶性肿瘤的概率约为20%～40%，且恶性概率随年龄增长明显升高，年龄在30岁以下SPN患者恶性率为1%～5%，超过70岁者恶性概率达88%。

       恶性SPN中，原发性肺癌占绝大多数。美国胸科医师协会（ACCP）的数据显示，恶性SPN中原发性肺癌约占75%，其中最常见的为腺癌（47%），其次为鳞癌；良性SPN以各种肉芽肿性炎症最为常见（10%），其次为错构瘤。

       临床上尤其需要重视的是呈磨玻璃样改变的（GGO）肺部病变，或伴有实性成分的GGO。单纯性GCO的恶性比例高达59%～73%。

诊治现状

       目前用于肺内小结节诊断的无创方法有胸部CT、胸部MRI、正电子断层扫描（PET-CT）等。胸部CT是诊断效能最高的方法，敏感性为98%～100%，特异性为54%～93%。多次CT扫描动态连续观察和计算机辅助结节容积显示技术，能够提供肿瘤倍增时间等一系列更为详尽的参数，对于判断SPN性质帮助很大。PET-CT将肿瘤代谢状态与解剖定位的优势互补，对肺部结节诊断的敏感性80%～100%，特异性40%～100%。但直径小于10mm的恶性肿瘤，或类癌和细支气管肺泡癌等代谢不十分旺盛的肿瘤，PET-CT检查假阴性率极高；而对一些FDG高摄取值的疾病，如结节病、结核、真菌感染等，则存在一定比例的假阳性。对于磨玻璃样改变（GGO），影像学检查方法更是难以定性。

       有创诊断方法包括支气管镜组织活检、经胸壁细针穿刺活检、胸腔镜或开胸手术肺活检等。纤维支气管镜下的各种诊断技术，如灌洗液细胞学检查、活检或刷片、经支气管细针穿刺或内镜超声引导穿刺，对周围型病变诊断率较低，对SPN的总体诊断率为36%～38%，其中恶性SPN的诊断率40%～79%，良性SPN的诊断率为12%～41%。CT引导胸壁细针穿刺活检创伤较小，诊断SPN的灵敏度为65%～94%，但15%～43%的患者可能出现气胸等并发症，其中4%～18%的患者需外科处理。

在诊治策略上，Fleischner推荐对肺内小结节观察的原则是：

1.无肺癌危险因素（吸烟史、年龄超过60岁、有肺癌史或肺外其他癌病史）者：（1）＜4mm的结节无需随访；（2）4～6mm的结节，间隔12个月随访2次，如果未变化无需随访；（3）6～8mm的结节，每6个月随访1次至2年，无变化则停止随访。

2.具有一个以上肺癌危险因素者：（1）＜4mm的结节间隔12个月随访2次，如果无变化可停止随访；（2）4～6mm的结节每6个月随访1次至2年，无变化的可停止随访：（3）6～8mm的结节每3个月随访1次至1年，如果无变化在24个月再次随访，无变化的可停止随访。

由于无创诊断方法难以定性，有创诊断方法存在并发症高、准确性差等问题，目前对于可疑恶性的肺内小结节，均主张早期电视胸腔镜手术（VATS）探查切除病灶。VATS具有安全、准确及微创等多重优势，其灵敏度及特异度均达100%，且兼具诊断和治疗价值。

问题

       现阶段判断肺内小结节的良、恶性主要依赖医师经验。已有的指南给出的SPN患者的随访期限均以2年为界限，如随访过程中发现肿瘤直径增大等恶性相关表现，建议手术治疗，无变化则可终止随访。但在临床实际工作中常有随访过程中病变迅速进展到Ⅲ～Ⅳ期肺癌、丧失于术治疗机会的病例，或经过2年以上的稳定期后才逐渐进展的病例。因此，临床观察应采取个体化的措施，尤其是伴有磨玻璃样改变的肺内小结节，一般建议早期处理。早期行胸腔镜手术探查已成为处理的肺内小结节共识。但对于微小结节，术中病灶定位常是操作的难点。文献报道的技术包括手指探查定位、CT引导穿刺留置HookWire定位针、亚甲蓝注射、放射性示踪剂注射、影像辅助导航定位和术中B超定位等。技术各有其优、缺点。术前定位方法存在定位不准、移位和引起气胸、血胸等并发症的问题。术中胸内超声定位是近年出现的新技术，对经验丰富的操作者其定位的敏感性可达96%，但对非实性肿块或周围肺组织充气状态，如以GCO为表现的肺泡细胞癌、非典型腺瘤样增生、严重肺气肿患者，其榆出率明显降低。到目前为止，肺内小结节的定位主要还是依靠术中的手指探查，经验丰富的术者可以通过手指定位约98%的肺内小结节。但这种经验不可复制，术中病灶定位的困境仍然存在。

采用胸腔镜肺叶切除+淋巴结清扫术治疗早期肺癌已经成为共识。但对于5mm左右的微小肺癌、腺瘤样增生合并局灶癌变或多发的局灶性的肺泡细胞癌等，是否一定行肺叶切除；亚肺叶切除（楔形切除或肺段切除）是否能达到与肺叶切除同样治疗效果等问题，目前还存在一定争议。

方向

       医学与社会的进步使临床遇到的肺内小结节病例越来越多。现有的诊断与治疗技术尚存在一定缺憾。如何在第一时间明确诊断，并给予最科学的治疗，是未来值得细究的重要课题。

       为了更科学地预测病变性质，国际上有学者提出了利用临床和影像学信息计算肺内病灶恶性概率的数学模型，一定程度上弥补经验医学的不足，未来还有待进一步成熟。

       新近出现的电磁导航支气管镜通过螺旋CT和电磁导航技术引导内镜准确到达周围肺组织病变部位并进行活检，大大提高了肺内小结节的术前诊断率，具有很大的发展前景。

       对于周围型微小肺癌的手术方式，国际上已在进行的前瞻性随机对照研究，结果值得期待。