新版流感诊疗方案

流感季又来临，国家卫生计生委发布的《流行性感冒诊疗方案（2018版）》，要求对老年人、儿童、孕妇、有基础性疾病的重点人群要及时治疗和使用抗病毒药物，对重症患者要集中收治到具备条件的医院，派驻省级专家到医院加强指导。

该方案要点整理如下。

病原学

流感病毒为RNA病毒，其基因组是分节段的，且发生突变的频率要高于其它病毒。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。

流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。
流行病学

1.传染源
流感患者和隐性感染者（受感染动物）是流感的主要传染源。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3～6天，婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周，人感染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可达1～3周。
2.传播途径
流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。
3.易感人群
人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。
4.重症流感高危人群
下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早（发病48小时内）给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。
年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；
年龄≥65岁的老年人；
伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)；
肥胖者（体重指数BMI大于30）；
妊娠期妇女。

临床表现
潜伏期一般为1～7天，多为2～4天。
（1）主要症状：
发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39～40℃。
（2）其他症状：
可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等；
颜面潮红，眼结膜充血；
部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。
无并发症者病程呈自限性，多于发病3～4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1～2周。
（3）并发症
肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。
辅助检查

诊断
诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。
1.临床诊断病例
出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。
2.确定诊断病例
有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：
流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。
流感病毒分离培养阳性。
急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
重症与危重病例

鉴别诊断

治疗

1.基本原则
（1）对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
（2）住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：
妊娠中晚期妇女。
基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
符合重症或危重流感诊断标准。
伴有器官功能障碍。
（3）非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。
（4）流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病死率。
（5）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。
（6）儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。
2.对症治疗
高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。
3.抗病毒治疗
（1）抗流感病毒治疗时机
发病48h内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过48h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。
重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病48h内）给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果；如果发病时间超过48h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。
无重症流感高危因素的患者，发病时间不足48h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。
（2）抗流感病毒药物
神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效。
奥司他韦：
成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长。
肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。
1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。
对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦颗粒剂。对用药过程中无效或病情加重的患者，要注意是否出现耐药。
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扎那米韦：
适用于于成人及7岁以上青少年，用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。
帕拉米韦：
成人用量为300～600mg，小于30d新生儿6mg/kg；31～90d婴儿8mg/kg，91d～17岁儿童10mg/kg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。
目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。
金刚烷胺、金刚乙胺：
仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。
4.重症病例治疗
治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。
（1）如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。
（2）合并休克时给予相应抗休克治疗。
（3）出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
（4）出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。
预防

1.疫苗接种
接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。
推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群，应该每年优先接种流感疫苗。
2.药物预防
药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。
3.个人预防
保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段：
增强体质和免疫力；
勤洗手；
保持环境清洁和通风；