关注老年慢性疼痛患者

疼痛的体验并不陌生，WHO将疼痛列为脉搏、呼吸、血压、体温之外的第五大生命体征。

1999年维也纳召开的第九届世界疼痛大会首次提出“疼痛不仅仅是一个症状，也可以是一个独立的疾病”。

1979年国际疼痛研究学会（international  association for the study of pain,IASP）把疼痛定义为一种由实际或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的有关不愉快的感觉及情感体验。这一定义阐明了疼痛的本质是组织发生了损伤或是潜在组织损伤的异常刺激信号提醒人们采取相应的回避等自救行为。同时也强调了机体产生疼痛的最终责任组织是大脑皮层，是经由大脑皮层整合的多维度现象，包括感觉、情感动机、环境及认知成份。这点可以解释为什么老年人常常给人以对疼痛不敏感或者对疼痛的耐受性比较大的缘故，因为老年人主观不愿意将自己的疼痛告知周围人。

卢振和[1]教授等将IASP对疼痛的定义完善为“感觉神经系统损伤或异常刺激导致的大脑不愉快主观感觉和情感经历”。此完善性定义为诊治慢性疼痛患者提供了通过遍及全身的感觉神经系统去寻找疼痛病因和针对病因治疗的科学思维，也明确了疼痛医师的诊疗范围。

慢性疼痛被喻为不死的癌症，中国罹患慢性疼痛的患者过亿。老年人是慢性疼痛的高发人群，因为引起疼痛的疾病，如恶性肿瘤、骨质疏松症及骨折、骨关节退行性变如骨关节炎、风湿类疾病、外周血管病、外周神经病变、中风、痛风、带状疱疹以及带状疱疹后遗痛等在老年人中发病率明显升高[2] 。

慢性疼痛是一个病理过程，可以导致既往损伤局部或创伤处的信号紊乱[3]，被认为是一种独立的疾病。它可以是躯体某个部位的症状，也可以是多个部位的症状，还可以是精神性的——因为患者对躯体的症状所作出的反应是精神上的，即心理性的。

IASP把超过正常组织愈合时间（即3个月），患者自以为持续6个月的疼痛，定义为慢性疼痛。

急性和慢性疼痛状态可以相互共存或者代表疼痛状态的连续阶段[3]。

临床上，通常对持续性加重的疼痛、夜间痛保持警惕，首先应鉴别恶性肿瘤、感染可能。但对另外一些疼痛，没有持续性，时好时坏，与体位或运动有关，则通常是良性病变引起的，如腰肌劳损、椎间盘突出及坐骨神经痛等。但徐建国[4]教授认为，良性疼痛是不存在的，任何疼痛都是恶性的，应该制止,因为早期制止疼痛有利于制止疼痛中枢的敏化和疼痛向慢性“顽固”方向的发展。   

于布为[5]教授认为老年人的疼痛是影响生活质量的重要问题，不可掉以轻心，应积极治疗。

1.疼痛的神经生物学机制[3]

哺乳类动物的躯体感受系统由4组传入纤维组成。

第1组：粗的有髓鞘纤维，其特化的末梢分布于肌梭、高尔基腱器官和关节中传递本体感觉。

第2组：粗的有髓鞘纤维，具有特化的囊状的神经末梢，包括触觉小体等，通常不参与将痛觉传递至中枢神经系统。然而Aβ纤维激活，可能也包括部分Aɑ，可能已经成为镇痛机制的一部分。

第3组：细的有髓鞘的中等直径的Aδ纤维，具有游离神经末梢，转换伤害性或高阈值的热、机械和化学性刺激。

第4组：无髓鞘、直径细的C类纤维，具有游离神经末梢，转换伤害性的热、机械和化学性刺激；且与粗的有髓鞘的纤维一样，其刺激强度根据传入纤维冲动传导速度和频率而编码的“频率编码”。

治疗慢性疼痛药物的基本目标是针对伤害性初级传入纤维C类和Aδ纤维纤维来实施的。

2老年人慢性疼痛的评估

老年人慢性疼痛可以根据病理生理分为伤害性、神经病理性疼痛、或两者兼有[2]，大多数可以通过保守治疗得以缓解[6]，诊治前对老年人慢性疼痛予以评估对诊断和治疗都是非常必要的。

   2.1病史   疼痛患者的病史采集尽可能简单，问诊是评估的重点，通过问诊和临床访谈可以完成病史采集。问诊须围绕疼痛相关问题，诸如诱发疼痛的相关既往病史，疼痛的特征、治疗情况，有没有躯体功能障碍，患者的认知状态，精神状态等；同时也有助于了解患者本人对疼痛的反应。

PQRST是用以描述疼痛特征的[6]：(1)P palliative factors and provocative factors,疼痛的缓解因素和加剧因素；（2）Q quality,疼痛的性质，有感受性、神经性、心理性之分；（3）R  radiation,疼痛的放射性；（4）S severity 程度，可以以视觉模拟评分法VAS 0～10级测定疼痛的强度；（5）T timing ,疼痛的发生时限、持续、间隙或发作性，伴发于何种动作。

2.2体格检查   传统的视触叩听可以令患者感受到被关注的同时让医师了解到患者疼痛的局部情况，诸如痛点以及分布状况，疼痛的程度和范围等。辅助检查对于慢性疼痛的诊断非常重要，以膝骨关节炎为例，X线可以确诊，CT,MRI对膝关节周围的组织状况有更多的显示。此外B超、内窥镜、肌电图（EMG）等也有助于慢性疼痛的诊断和鉴别诊断。

2.3精神评估 老年人慢性疼痛患者常伴有不同程度的焦虑抑郁，评价慢性疼痛患者的心理测试学方法很多，但是没有一种方法能独立地完整描述患者的疼痛感受，告知我们应如何施以治疗。也许唯一有效的途径是联合采用多种方法以尽可能全面深入地了解患者[7]。疼痛发展过程变化问卷表（pain stages of change questionnaire,PSOCQ）是近年来建立的较为全面的心理学评估方法,用于患者本人实施疼痛自我管理的倾向性[7]。

3老年人慢性疼痛的治疗

慢性疼痛的治疗有保守治疗、微创治疗、手术治疗。治疗原则是首先排除肿瘤和器质性疾病；尽量针对病因治疗；药物或微创等治疗过程中同步进行心理治疗；尽量多种方法联合综合治疗以收协同效应[7]；对老年人而言需要有个体化治疗方案[2]。

慢性疼痛的保守治疗可以缓解大部分老年慢性疼痛患者的疼痛，包括口服药物治疗、理疗、中医中药、心理治疗。非甾体类抗炎药NSAID S如萘丁美酮，美洛昔康，双氯芬酸钠等是治疗老年骨关节炎和类风湿性关节炎的首选药,而对有消化道症状而没有肾脏和心血管危险因素的患者环氧化酶抑制剂（COX2）塞来昔布更为合适；抗惊厥药卡马西平、苯妥英钠、加巴贲丁对神经病理性痛，如糖尿病性神经痛和带状疱疹后遗神经痛的效果佳；三环类抗抑郁药，如阿米替林等应从小剂量开始，并且监测心电图；阿片类药物吗啡、羟可酮等治疗癌痛，老年人的治疗用量远低于年轻人。不同类型的止痛药合理应用可起到协同作用，如NSAIDS药与阿片类药物吗啡的合用。

慢性疼痛的微创治疗有神经阻滞疗法、针灸、经皮电刺激，小针刀、微创介入等。老年人采用神经阻滞疗法时需要严格掌握适应证，操作前需要患者和家属的知情同意并签字，尽可能在影像超声的帮助下操作以提高成功率，减少失败率。

韩济生院士认为[8]任何临床治疗措施，无论其为生理、药理甚至外科手术，都会伴有一定的心理效应。针刺相关技术(ART)对大多数慢性痛有减轻疼痛的作用，治疗时应考虑多次治疗以便发挥累计效应。ART 引起的镇痛效应中，心理成分可能起着重要的作用，但有时也可以表现为频率特异性。

近十年微创介入技术的长足进步为慢性疼痛患者摆脱长期服药又避免高风险的手术提供了可能。

 

4老年慢性疼痛患者的自我保健

中医近年提出的远伤病的概念与于布为教授对慢性疼痛的理解相似。于教授[5]认为长期工作生活积累下来的很多疾病，会逐步加重，并以疼痛的形式表现出来。

 远伤病的定义是在医学上尚未被完全认识的，久远的软组织损伤在身体上的病变。慢性疼痛是远伤病的症状之一，（非肿瘤性）头痛、三叉神经痛、肩周炎、膝骨性关节炎、肩袖损伤、坐骨神经痛、不宁腿等病症都属于远伤病范畴。而远伤病有效的治疗方法是“揉摩”,这对有“按摩治百病”理念的国人而言，会有很好的依从性。

   拐杖有助于减轻膝关节负荷和活动肩关节，但是拐杖已然成了病残的标签。弱者内心是脆弱和敏感的，老人们往往出于自尊拒绝拐杖的帮助。时下年轻人行走的形态很多，可谓不拘一格“潇洒地走”，健行杖是其中的一种。

使用健行杖时上肢分担了下肢的运动负荷，减轻了膝关节和腰椎的压力，保护了膝关节和腰椎；同时健行杖要求肩关节能够前后摆动，加大摇臂的幅度，在下肢活动的同时，使上肢和肩、背、腰也同时得到锻炼。如果中老年人乐于倡导健行杖健身法，则对老年慢性疼痛患者是一份仁慈：手执健行杖，安能辨我是病患。

  冥想和祈祷对减轻各种类型的慢性疼痛都是有效的，同时减轻焦虑抑郁。冥想不是想象和深思，而是观察和知觉；正念不是正确与否，而是对当下有意识的觉察；祈祷是用积极的语言引导自己的思想和情绪。很多关于疼痛的研究证实了正念冥想方式的有效性和祈祷结合冥想的功效。

     医学发展日新月异，随着人类基因组即将被破译，分子学的未来被寄予厚望，疼痛医学中的诸多未知点可能会借助科学途径明朗化[3]。

老年人有望拥有一个无痛的晚年，这是一个令人振奋的信息，一个值得期待的希望！

目前，疼痛科医师面对慢性疼痛患者能够做到的是：常常帮助，总是安慰。

 

参考文献:

[1] http://blog.sina.com.cn/paincare

[2] 杜冬萍.老年人慢性腰背痛的特点和治疗[J].老年医学与保健，2005,11（3），146.

[3]C.David Tollison,John R. Satterthwaite,Joseph W.Tollison. 临床疼痛学(第3版).山东科学技术出版社:11-13.

[4]徐建国.摆脱疼痛折磨，享受轻松生活[J].老年医学与保健，2005,11（3），130-131.

[5]于布为.重视老年人的疼痛治疗工作[J].老年医学与保健，2005,11（3），131-132.

[6]杨旅军.老年人慢性疼痛的治疗[J]. 老年医学与保健，2005,11（3），143-145.

[7]Carol A. Warfield,Hilary J.Fausett.疼痛治疗手册（第2版），人民卫生出版社：19-23.

[8]韩济生.针刺镇痛研究[J].针刺研究，2016，41（5）：377.