极简医学——头晕的诊断

头晕患者的诊断方法

Approach to the patient with dizziness

头晕，是患者常用来叙述症状的一个模模糊糊的表达。

头晕所指的最常见病况包括：①眩晕②非特异性头晕③不平衡④晕厥前兆。

评估的第一步，就是将具有典型症状的患者，归入上述某一类别。

 

 

一般方法

大约40%为外周前庭功能障碍；

10%为中枢脑干前庭病变；

15%为精神障碍；

25%为其他问题，如晕厥前兆和不平衡。

也还有大约10%的患者不能明确诊断。

在老年患者中，中枢性眩晕的占比接近20%，大多由脑卒中所致。

体格检查通常能证实诊断，但不能确立诊断。

最有帮助的体格检查内容包括：①症状随头部位置变化②直立性血压③脉搏变化④步态的观察⑤眼球震颤的检测。

 

眩晕

眩晕是前庭系统急性不对称的主要症状。

患者体验到的眩晕往往是一种运动错觉，有的患者描述为自身的运动，有的患者描述为周围环境的运动。

 

持续时间

眩晕症状持续时间，不会超过数周。即使前庭系统存在永久性病变，中枢神经系统会逐步适应这种缺陷，使得眩晕症状在数周内逐渐减轻。持续数月的头晕，往往是由精神因素所致，而不是前庭系统疾病。

然而，医生必须要甄别患者所谓的“持续头晕”。有些患者诉持续数月头晕，其实是其持续易感频繁发作性头晕，这可能是前庭系统问题。

 

眩晕患者的分类

①急性长期重度眩晕：如前庭神经元炎、脑卒中

②反复自发性眩晕：梅尼埃病、前庭性偏头痛

③反复位置诱发性眩晕：良性阵发性位置性眩晕

④慢性持续性头晕：精神性头晕、小脑共济失调

 

诱发因素

有些眩晕是自发的，有些是由改变头部位置、或中耳压力的动作诱发的如，咳嗽、打喷嚏、或Valsalva动作。

 

加重因素

头部活动，可以使所有类型的眩晕加重。

这是区别眩晕与其他类型头晕的重要特征。

许多眩晕发作中的患者都害怕活动。

如果头部活动不会使眩晕感加重，则可能是其他类型的头晕。

 

伴随的体征和症状

眼球震颤

眼球震颤的出现，提示头晕是眩晕。

 

晕厥前兆

晕厥前兆，是晕厥或接近晕厥的前期表现，比晕厥更常见。晕厥前兆通常持续数秒钟到数分钟，患者常描述为“几乎眼前发黑”或者“就要晕厥了”。症状不太严重时，患者描述也不太准确。患者也可能诉头晕目眩、燥热感、出汗、恶心及视物模糊(偶尔进展为黑朦)。

旁观者看到患者面色苍白通常提示晕厥前兆。晕厥前兆常常发生于患者站立或端坐时，而不是仰卧时。如果发生在仰卧时，应考虑到心律失常而不是低血压。

 

存在心脏疾病的病史，提示晕厥前兆，包括心律失常(心动过速或心动过缓)、冠状动脉性心脏病和充血性心力衰竭。应专门询问患者是否存在心悸、胸部不适或呼吸困难，但结果也可能提示焦虑这种其他病因。

 

不平衡感

是一种不平衡的感觉，主要发生在行走时。

慢性头晕或不平衡，可导致严重的身体和社会功能损害，在老年人尤为突出。

周围神经疾病、干扰步态的肌肉骨骼疾病、前庭疾病、小脑疾病和/或颈椎病，均可导致不平衡。

帕金森病患者常发生不平衡，并且还可出现位置性低血压和失平衡。

颈椎病患者可能出现与姿势控制异常明显有关的头晕症状，但这不是公认的头晕原因。

不论是基础眼部疾病还是光线不足导致的视觉障碍，通常都可加重不平衡感。

存在小脑疾病的情况下也是如此：小脑疾病主要影响步态，但常常也会伴有构音障碍和眼部体征，如凝视诱发的眼球震颤、眼球平稳追踪不良和下视性眼震。

如果小脑半球同时受累可能出现肢体不协调。

 

非特异性头晕

患者往往难以描述非特异性头晕的特点，他/她或许仅强调“我就是头晕”。患者可能会接受“头昏”或“头晕眼花”的描述，但也可能接受晕厥或旋转感。

一些患者中，精神障碍可能是非特异性头晕的主要原因。

过度通气

非特异性头晕，有时与过度通气相关。这种情况通常发生于至少轻度紧张的患者。过度通气、焦虑或抑郁伴随的头晕往往逐渐增强，在20分钟或更长时间内时轻时重，然后逐渐消退。

没有体征，对非特异性头晕患者有诊断意义。

大部分患者是身体健康且没有可检出的神经系统、心血管系统或耳鼻喉科疾病的年轻人。

有目的的过度通气是诊断非特异性头晕的方法，指导患者过度通气直至出现头晕症状，然后确定该头晕症状是否与自发的症状相似。如果是这样，患者就可以相信，医生也可以确诊过度通气是头晕的病因。然而，检查者必须观察患者是否存在眼震，因为过度通气可以使一些前庭病变加重或显现。如果存在眼震，那么诊断就是前庭系统疾病，而不是过度通气所致。

通过过度通气再度诱发出头晕症状常可使患者得到安慰，并且其本身也是治疗性的。

患者可以学会通过鼻子较浅呼吸来限制过度通气。如果患者理解到头晕症状的消退需耗时数分钟，那么他们就可自行采取措施来中止头晕发作。

对焦虑和抑郁进行药物治疗时，应依据这些疾病的症状，而不必取决于是否存在非特异性头晕。

 

药物副作用

在20%～25%的老年患者中，药物副作用是头晕的促发因素。

这些患者的治疗应该针对最有可能得到医治的病因。医生还应询问跌倒或开车时头晕的情况，这类状况需实施干预以防损伤。