肝血流阻断方法的再评价

过去的几十年，对肝脏解剖的了解加深，手术技术的提高，围手术期处理的得当以及麻醉水平的提高，使得肝切除术变得安全、简单。然而，一些特殊部位的手术，如：肿瘤靠近大血管或浸润大血管，或扩大肝切除术，术中可能出现致命性大出血。而出血伴随的输血可以增加术后的并发症发病率和死亡率，特别是合并有肝硬化的患者。Poon等认为肝癌患者术后输血，可增加肿瘤术后复发的机率，即便是少量的输血 。并且肝癌患者用血库血或自体血回输都可能增加直肠转移的发病率，认为输血可能导致非特异性免疫受抑制有关。很多临床资料显示，50%以上半肝切除及90%以上肝部分切除术，可以不需要输血 。因此，肝切除时减少输血是有必要，并且是有可能的。减少输血必须以减少术中出血为前提条件。比如：切肝时应用CUSA（超声吸引刀）、热凝等技术；术中降低中心静脉压（CVP）；暂时性阻断入肝血流伴有或不伴有出肝血流的控制等等。中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科戴朝六

虽然肝切除术并不一定需要阻断肝血流，但有效控制肝血流保持相对无血的手术环境，减少出血量，缩短手术时间。本文就目前常用的肝血流阻断方法进行评价。

一．   Pringle法

自1908年Pringle开始应用暂时阻断入肝血流切肝以来，至今已有近100年历史。是一种应用最广泛的控制切肝时出血的措施。特点是操作简便易行，少时实用，除肝门区肿瘤外，几乎可用于各种类型的肝切除术。Man等比较了pringle法和非血流阻断法，前者优越于后者 。华中科技大学附属同济医院3857例患者在Pringle阻断下行肝切除术，术中出血量≥1000ml者占6.0%，有14.1%的患者未输血。但该法最大缺点是肝脏热缺血损害明显，受时间限制。一般认为此法持续性阻断的安全时限是60 min 。但Delva等把这个时限延长到90min。在他们的研究中证实甚至在肝硬化时，总的缺血时间为90min。也不增加死亡率和术后并发症发病率。另一方面，输血量直接影响了病死率，特别是在肝硬化患者。输血增加了术后肝衰竭的可能性[8]。

另一方面，由于没有阻断出肝血流，术中应注意出现气体栓塞或肝静脉返流性出血。气体栓塞可发生在肝实质横断时。尤其是为了防止肝静脉出血，而使中心静脉压（CVP）降低时更容易发生。如果有气体扩散进入循环系统，为了空气栓塞的后果降低到最小，应把患者摆放在15度trendelenburg体位。由于Pringle法不能阻止肝静脉返流性出血，应谨慎使用该法。降低肝静脉的出血，可以通过减低CVP或在应用该法之前完全阻断切断部位的血流来完成。Smyrniotis等的比较了持续性Pringle法和选择性全肝血流阻断，Pringle法组血浆IL-6、IL-8等明显升高，对肝脏有保护作用。

采用Pringle法时，可进行持续性阻断或间断性阻断。有人进行持续性阻断正常肝脏可达127min，合并有肝硬化的肝脏100min，都未出现不良后果。但是Belghiti等人在研究间断性Pringle法（15/5，阻断15min，然后不阻断5min，重复）和持续性Pringle法时发现二者在总失血量及输血量方面没有差别，但有4个病例应用持续性Pringle法后发生了严重的肝衰竭。Man等人研究了间断性Pringle法（20/5）与完全不进行血流阻断法进行比较，发现总出血量明显减少、输血更少、切肝时间缩短 。Kang等人在动物实验中同样证明了间断性肝门阻断法的有效性。但有人研究间断肝门阻断法后认为该法可能加速肿瘤的转移。Petrowsky 等人回顾性随机对照比较间断性肝门阻断和伴有缺血预处理的持续性肝门阻断行肝大部切除术，认为在非肝硬化患者进行肝大部切除时，在术后肝脏损伤的保护中两者同样有效。但是缺血预处理的持续性肝门阻断出血量很少，并且切肝时间更短。

总之，Pringle法简便易行，是一种比较有效的血流阻断方法。但不适合于肿瘤侵犯肝门或腔静脉的手术。对于右心衰竭或肺动脉高压的患者引起CVP升高，导致肝静脉返流性出血；或有潜在气体栓塞危险的患者应慎用，或者可选用全肝血流阻断法。

二．   半肝血流阻断法

虽然Pringle法对大多数手术中止血效果明显，根据传统观点常温下阻断入肝血流的安全时限是15-20min，尤其在合并肝硬变的肝切除，时间更应控制在15min之内，如超过这一时限可能导致肝坏死、肝衰竭发生。为减少术中对非切肝组织的缺血损害，1987年Makuuchi提出了半肝血流阻断方法。半肝阻断保留了对侧半肝的正常入肝血流，为从容进行手术创造了条件，术中出血少，术后肝功能损害轻，有利于合并肝硬化的肝癌病人 。

该法主要优点是，避免健侧肝脏缺血，防止门脉系统淤血，即使切肝时仍保持血液动力学稳定。这种血流阻断可以使切除边缘界限清楚，术中可以灵活应用。例如：病变横跨左右半肝时，切除右侧病变时阻断右侧血管分支，切除左侧时再阻断左侧分支。

主要的缺点是，由于未血流阻断的半肝与阻断侧存在交通支，有时肝断面出血可能非常严重。减少出血可以通过降低CVP或阻断肝总动脉同时阻断单侧的门静脉分支来完成，或改用Pringle法 。另一方面，该法手术操作要难于Pringle 法，要求术者对肝门解剖熟练，否则易损伤门静脉后壁、肝中静脉分支、尾状叶血管及胆管。

国内立海民等对肝癌患者采用半肝阻断和Pringle法进行切肝，认为半肝阻断明显优越于Pringle 法，术后肝功能恢复快，并发症减少 。Wu等认为该方法也可用于Child B 及ChildC级的肝硬化患者。

总之，半肝阻断血流阻断特别适合于肝硬化的患者。但对于肿瘤浸润肝门；肝十二指肠周围严重粘连（手术或化学栓塞导致）；门静脉或肝动脉存在解剖变异时不能应用。

三．肝段血流阻断

      肝段血流阻断时，在超声引导下将气囊导管插入癌灶所在肝段门静脉，后用生理盐水注满球囊，使球囊扩张阻断相应分支。门脉管道注入亚甲蓝，在染色肝实质的背景下更清楚的辨别分段。可以精确的进行肝段或联合肝段切除。区金锐等认为该法优越于半肝阻断。同时这种阻断可以连续阻断也可以间断阻断。

    肝段血流阻断可用于合并有肝硬化的肝脏周边的小肝癌的切除。它可以最大限度的减少病变肝脏的缺血损伤，并且可以准确切除要切除的肝段。这种方法可以切除沿门静脉分支生长的肿瘤，这样在理论上阻断肿瘤的发展，因为门脉途径是肝细胞癌播散的主要途径。

四．       保留半肝动脉血供的入肝血流阻断法

由于正常肝脏70-75%的血液供应来自于门静脉，而供氧40-60%来自于动脉血。因此根据门静脉与肝动脉间不同的血流量分布特点以及血氧含量的差异，戴朝六等提出了保留半肝动脉血供的入肝血流阻断法。操作时显露出肝固有动脉，向上游离出左、右肝动脉。行右半肝阻断时，导尿管绕过门静脉、胆总管及肝右动脉收紧即可。左半肝阻断时，导尿管绕过门静脉、胆总管及肝左动脉收紧。这样术中可以保留健侧半肝的动脉血供。这样即有效减少术中出血，又能保证健侧的需氧量。有研究表明，肝动脉有较高的压力梯度，能充分灌流肝脏血管网络的每一个角落，而门静脉不能为肝脏的所有部位供氧。当夹闭门静脉时，肝脏的耗氧量保持在夹闭前水平，表明肝动脉能单独提供肝脏足够的氧需量。2006年开始笔者采用该方法对19例肝癌、肝血管瘤患者进行切肝，术中出血量少，术后患者肝功损害轻，得到了良好的效果。穆振国等报告该法优于全肝入肝血流阻断，对防治术后肝衰有重要意义。由于该方法手术操作简单，术中出血控制较好，避免健侧半肝缺血缺氧，是一种值得推崇的方法。

五．       全肝血流阻断法

     全肝血流阻断方法又称为无血肝切除术。是一种切肝和严重肝外伤时有效控制出血和气体栓塞的方法。1978年Huguet首次报告应用该方法成功完成较困难的肝切除术14例 。阻断血管的顺序为：腹主动脉（膈下位置）、肝十二肠韧带、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉。开放的顺序与阻断相反。必须注意的是阻断会引起暂时性血流动力学改变，部分病人无法耐受。因此阻断和开放血管时应逐渐进行。有学者认为判断机体是否能适应全肝血流阻断，可以先行短时间(5min)预阻断，通过动力学的监测而判断是否能采用全肝血流阻断法。由于阻断腹主动脉会引起室性心动过速的危险，因此选择病人时要慎重。Michael等应用全肝阻断方法为99例患者施行了肝切除手术，认为这种方法既可减少术中血液的丢失，又可维持血流动力学的稳定，但门脉高压的肝硬化患者死亡率较高。有人认为阻断腹主动脉会引起下肢和腹腔内脏缺血、缺氧，甚至脊髓缺血，阻断开放后所产生的酸性代谢产物和肠道内毒素进入循环会造成机体损害。同时，合并有肝硬化的患者，往往腹后壁有静脉曲张，游离腹主动脉易出血。目前该方法应用较少。

六．       简化全肝血流阻断方法

      简化全肝阻断方法又称为改良全肝阻断方法。即术中阻断肝十二指肠韧带、肝上下腔静脉和肝下下腔静脉，而不阻断腹主动脉。该方法由于不阻断腹主动脉而缩短了手术时间。但不阻断腹主动脉对全身血液动力学的变化较大。因此，对麻醉技术的要求高。术中血流阻断会导致静脉回流和心输出量明显减少（减少40-60%），伴有全身血管阻力增加80%和心率增加50%。当患者心输出量下降超过50%或者平均动脉压下降超过30%，定义为患者对该法不能耐受。对于不能耐受的患者建议完全扩容之后再血流阻断。因为这些患者在前负荷下降时肾上腺心血管系统提高心输出量的反射已消失。余正平等应用该方法对12例患者进行常温下切肝，均顺利切除肿瘤，术中出血明显减少，平均输血800ml，阻断前后血压波动范围为：收缩压142.5-82.5mmHg，舒张压75-60mmHg。术后ALT 和AST均明显提高，术后一周左右恢复正常。认为该方法既简化了全肝阻断手术操作，又缩短了手术时间。

该法主要应用在肿瘤靠近或浸润肝主要静脉或下腔静脉时。有时也用于在下腔静脉中存在肿瘤栓子时，该法可以防止术中栓子移动。简化全肝阻断可以安全的进行肝主要静脉或下腔静脉重建。汪谦等对8例患者进行该方法切肝，则认为该方法对减少术中出血无优势，且术后并发症发生率高，宜仅选择性应用于肿瘤侵犯肝静脉主干、腔静脉或伴有腔静脉癌栓者[25]。

七．       保留腔静脉通畅的全肝血流阻断方法

     为了避免阻断下腔静脉和腹主动脉引起的血液动力学变化，提出保留腔静脉通畅的全肝血流阻断方法。该方法优点在于避免了气体栓塞和返流性出血，而没有干扰腔静脉血流，所以避免了术中血流动力学的变化。但操作要比简化全肝阻断方法复杂。Cherqui等认为在阻断第一肝门的同时阻断肝静脉血流，就能达到控制全肝血流的目的，又能避免下腔静脉阻断而导致的回心血流受阻以及血压下降。Smyrniotis 等比较了保留腔静脉通畅的全肝血流阻断方法与全肝血流阻断方法，术后第一天全肝血流阻断组淀粉酶、胆红素和AST显著升高。周伟平等对10例位于第二肝门区肿瘤施行第一肝门+左、中、右肝静脉阻断切肝术，保持下腔静脉血流畅通，部分病人同时行肝短静脉结扎术。认为不阻断下腔静脉的全肝血流阻断切肝术既能达到无血切肝的目的，同时避免了下腔静脉阻断所引起全身血流动力学紊乱，是一种更合理的新技术[28]。

八．       体外静脉转流下全肝血流阻断法

      对于复杂的肝门区的手术，今年来开始应用体外静脉转流技术。把门静脉和下腔静脉血转流至上腔静脉，避免躯干下部及内脏器淤血。采用生物泵，把转流导管置于肠系膜上静脉和股静脉，用“Y”型连接管相连，后置于腋静脉，同时阻断第一肝门及肝上、肝下下腔静脉。认为该方法降低了内脏及躯干下部的淤血，并且术中出血少，能够耐受较长时间的缺血。Huguet等认为该方法适合于肿瘤浸润下腔静脉或肝主要静脉的不能耐受全肝血流阻断的患者。

九． 结语

肝脏手术中肝血流阻断方法的选择，应根据术前影像学检查结果，结合病人术前肝功能，术中探查肝脏病理变化程度及病变位置，肝静脉、下腔静脉是否受侵犯、患者心血管情况以及术者和麻醉医师的经验和习惯等情况综合考虑而定。对无肝硬化或肝硬化较轻，肝功能ChildA级，肿瘤小，病人估计手术时间不长，可采用Pringle法或保留半肝动脉血供的入肝血流阻断法，它具有操作简便易行的优点。对于合并有肝硬化较重，肝功ChildB级，肿瘤较大，手术难度大，肝切除范围在扩大联合肝段的近半肝切除以上，可以选择半肝血流阻断法或保留半肝动脉血供的入肝血流阻断法，它能够保证健侧肝脏的正常血供而延长阻断时间。对于肿瘤侵犯肝静脉主干、腔静脉者可以选用全肝阻断方法、改良全肝阻断方法及保留腔静脉通畅的全肝阻断方法。