2019 ACS 急诊快速诊治指南发布，重点都整理好了！

4月13日，《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》（下文简称“指南”）在北京协和急诊医学国际高峰论坛上发布，北京协和医院急诊科于学忠教授和朱华栋教授、北京医院急诊科张新超教授、内蒙古医科大学附属医院急诊科陈凤英教授等指南的四位通讯作者，出席了发布会。

《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》发布

发布会上，于学忠教授为指南发布致辞：“新版指南不仅纳入了国内外最新进展，同时也考虑了我国实际情况，做到了既满足大医院的要求，又符合基层医院的具体情况。”

张新超教授在对新版指南进行解读时指出，新指南的亮点在于为急诊医生提供图表化ACS标准的诊治流程，使之简明易懂，对缩短ACS患者从急诊首次医疗接触（FMC）到诊断、规范ACS急诊治疗流程起到了积极指导作用。

与前一版指南相比，新指南结合最新临床证据，就ACS诊断及治疗都进行了相应更新，其中在ACS患者抗血小板治疗方面，更新新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛使用推荐，进一步优化了ACS患者抗栓治疗。

ACS诊治流程（点击可查看大图）

推进ACS快速诊断，ACS诊疗的核心环节

在临床上，ACS患者常常以胸痛为主诉入院。但是必须明确的是，胸痛的严重程度与病变的严重程度不完全一致！正如张新超教授所说：“症状是导向，但不能为症状所牵绊。”临床实践中需要特别警惕部分患者尤其老年、女性和糖尿病等患者的症状可能不典型。

所以对疑似ACS的患者，指南强调应在就诊（或FMC）后10 min内进行标准12导联或18导联心电图检查（ECG），并结合胸痛症状及心电图表现，快速区分ST段抬高型心梗和非ST段抬高型ACS，以启动相应流程。

但要注意的是，当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。而单次ECG对非ST段抬高型心肌梗死（NSTE-ACS）的诊断价值有限，需要连续、动态记录。

临床上也应将心肌损伤标记物检查用于初始诊断。检测肌钙蛋白（cTn），最好是高敏肌钙蛋白（hs-cTn）作为诊断急性心肌梗死（AMI）的生物标记物；如不能检测 cTn，肌酸激酶同工酶（CK-MB）质量检测作为替代。有条件者可行床旁快速检测（POCT）。同时，强调了心肌损伤标记物动态观察的重要性。

表1：ACS诊断方法（点击可查看大图）

表2：ACS的诊断标准（点击可查看大图）

表3：ACS患者的风险评估（点击可查看大图）

抗血小板治疗是ACS治疗的基石！

指南指出，除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外，其治疗也可从院前开始，并与院内急诊处理保持连续性。对ACS患者而言，无论是采取介入治疗还是药物治疗，抗血小板治疗均是ACS治疗的基石，合理的抗血小板治疗关乎患者预后。

表4：ACS患者抗血小板治疗（点击可查看大图）

指南在抗血小板治疗方面，更新了新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛使用推荐：建议ACS患者应在阿司匹林基础上，联合应用一种P2Y12受体拮抗剂至少12 个月，除非有极高出血风险等禁忌证；P2Y12 受体拮抗剂首选替格瑞洛(180 mg 负荷量，以后90 mg/次，每日两次)，既往服用氯吡格雷的患者，在入院早期可换用替格瑞洛，除非存在替格瑞洛禁忌证。

另外，指南中也明确了如何对ACS患者进行抗凝治疗和抗缺血治疗。

表5：ACS患者抗凝治疗（点击可查看大图）

表6：ACS患者的抗缺血和其他治疗（点击可查看大图）

溶栓治疗是我国STEMI重要的再灌注策略

指南强调了再灌注治疗的重要性，并明确指出，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。此外，即使临床溶栓成功，指南也建议溶栓后2 h～24 h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建。

然而，STEMI患者溶栓后并未解除破裂斑块致栓性问题，此时血小板反应性高度激活，极易再次引发严重血栓事件。指南强调，对于接受溶栓治疗的患者，应在阿司匹林基础上联用替格瑞洛或氯吡格雷，早期使用P2Y12受体拮抗剂能为该类患者带来临床获益。

表7：STEMI患者静脉溶栓治疗（点击可查看大图）

表8：STEMI患者溶栓治疗的禁忌证

（点击可查看大图）

溶栓治疗成功的临床评估（间接判定指标）包括以下4点：

①60～90 min内ECG抬高的ST段至少回落50%；

②CK-MB峰值提前至发病12 h～14 h内；

③2 h内胸痛症状明显缓解；

④2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死病人出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。

具备上述4项中的2项或2项以上者，考虑再通；但第③和④两项组合不能判定为再通。

为保证溶栓治疗的疗效确切以及进一步评价病变血管情况，所有经静脉溶栓的患者溶栓后应尽早送至PCI中心，即使溶栓成功也应在溶栓治疗后2-24 h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管进行血运重建。

表9：溶栓后PCI（点击可查看大图）

对于发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者；伴严重急性心力衰竭或心源性休克时（不受发病时间限制）；发病12～24h内存在持续性心肌缺血、心力衰竭或致命性心律失常的症状或体征等，指南推荐进行PCI治疗。

表10：STEMI患者PCI治疗（点击可查看大图）

对于NSTE-ACS患者来说，要准确危险分层，早期识别高危患者。对于极高危或高危患者，指南建议采取积极的早期介入策略。

表11：NSTE-ACS危险评估与介入性策略（点击可查看大图）

最后，指南强调ACS的诊治需要科学化与规范化。本指南是从国情出发、结合国内外相关指南修定的ACS急诊快速诊治的学术文件，突出强调了ACS快速诊治从FMC起始，强化了以急诊学科为首诊核心、多学科参与的救治体系，内容简明、实用，对于提高急诊医护人员快速诊治ACS的能力、促进相关学科的进一步交叉融合、以及完善急诊大数据平台建设等有深远意义。