胰腺囊性肿瘤

胰腺囊性肿瘤的临床检出率日益升高，其中多见的是胰腺浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤以及胰腺实性假乳头状瘤。

2诊断
胰腺囊性肿瘤术前很难准确确定其具体的病理类型。胰腺囊性肿瘤早期多无明显症状，肿瘤标志物检测亦多无异常，因此影像学检查对此类肿瘤的诊断和鉴别诊断显得非常重要，准确的鉴别诊断对确定患者的治疗方式、手术时机和手术范围具有重要的价值。目前认为，CT对于诊断胰腺囊性肿瘤有着非常高的敏感性和特异度，可准确地鉴别胰腺囊性肿瘤与假性胰腺囊肿，优于MR检查。但是包括CT在内的任何影像学检查都不能在术前准确判断出胰腺囊性肿瘤的具体病理类型，这在某种程度上导致了其处理策略上的困难，因为不同病理类型的胰腺囊性肿瘤生物学行为特性不一，因而处理方法也不尽相同。大多数胰腺囊性肿瘤都有恶变的倾向，有报道通过内镜超声的细针穿刺活检提取囊液检测CEA、CAl99水平，或进行活检取材，有助于术前良、恶性肿瘤的鉴别，恶性胰腺囊性肿瘤的囊液CEA、CAl99水平要远高于正常血清水平；囊液粘稠度检测对诊断胰腺黏液性肿瘤具有100%的特异性，即当囊液粘稠度大于正常血清粘稠度时可以肯定诊断为黏液性肿瘤。但是穿刺技术的不当、囊肿有时过小难以定位以及穿刺标本会有混杂和污染，这些都造成该种技术不易广泛推广应用。

3治疗时机
1、胰腺囊性肿瘤的治疗时机选择有学者认为胰腺囊性肿瘤都应该尽早手术治疗，因为除了SCN之外，其他胰腺囊性肿瘤包括MCN都有恶变的潜能。但是笔者认为具体的手术时机选择还应该个体化，根据肿瘤的病理类型、患者全身情况以及主诉症状来综合考虑。对于胰腺SCN，如果术前能得到准确的病理学诊断，肿瘤直径小于3cm，且患者无明显主诉症状，可暂时不予手术、采取严密观察的方法，每半年行一次CT复查；若在随访期内患者出现腹部不适等症状，或肿瘤迅速增大，则应毫不犹豫地行手术治疗。MCN多发生于女性，多位于胰体尾，这种肿瘤存在恶变潜能，患者年龄从腺瘤至浸润性癌逐步升高。目前达到共识的是，MCN属于癌前病变，及早手术切除是改善预后的关键，即使是浸润性肿瘤、切除后的效果也明显优于胰腺导管腺癌。

2、困难的是多数情况下术前仅凭实验室和影像学检查是很难确定肿瘤确切病理类型的；因此对于无法明确肿瘤病理类型、难以鉴别浆液性还是黏液性囊腺瘤的患者，以及肿瘤直径超过3cm或者有明显临床症状的患者，我们主张都应该积极手术治疗。随着外科技术的进步，胰腺外科手术的安全性已经大大提高，在一些大的中心胰腺外科手术的死亡率已经降到很低的水平，并发症发生率也可以接受；而对于这些难以定性的患者，积极地外科手术是防止肿瘤进一步恶变的重要手段。良性胰腺囊性肿瘤切除率高、生存期长，远优于恶性胰腺囊性肿瘤，因此在肿瘤未发生恶变之前采取外科手术干预显得尤为有意义。有报道即便是全胰浸润性IPMN，行全胰切除后的存活率也明显优于同期胰腺癌。而sprrp是一种隐匿性胰腺外分泌肿瘤，其切除率高、生存期长，手术效果满意，有报道31例患者随访58个月、无转移证据。

4手术治疗方法
胰腺囊性肿瘤的手术方法选择胰腺囊性肿瘤的手术方法很多。总的原则是彻底切除肿瘤、保护胰腺内外分泌功能，术中要进行全面的胰腺探查，有时还需要术中B超定位一些小病灶、避免遗漏多发肿瘤，同时可以判断肿瘤与主胰管的关系。具体的手术方式应根据肿瘤所在部位、病理类型、与主胰管的关系以及患者全身整体情况。综合考虑。

胰腺肿瘤摘除术
适用于肿瘤位于胰腺表面、与主胰管有一定距离而且不要求切缘距离的患者，我们推荐一般不要对直径大于3cm的肿瘤行摘除术、因其有增加胰瘘的风险。根据囊性肿瘤具体发生部位，还可以选择胰十二指肠切除术、胰腺节段切除术、胰体尾切除术，部分有条件的单位针对胰头钩突部肿瘤还可以开展保留幽门或十二指肠的胰头切除术。而对于广泛分布于全胰的多发性肿瘤行全胰切除术要十分慎重，因为此类患者术后生存质量很差、应谨慎把握。胰体尾切除术应尽量保留脾脏，当保脾有困难时也可连同脾脏一起切除；但是对于胰体尾的浸润性黏液性囊腺瘤和实性假乳头状瘤，为保证手术彻底、不残留肿瘤，我们认为应同时切除脾脏。

腹腔镜技术
术前评估及术中腹腔镜超声定位由于腹腔镜下手术不能对胰腺进行双合诊，因此术前明确定位诊断是非常重要的。常用的方法有经腹B超、腹部增强CT和内镜超声检查。此外，术前需要认真评估腹腔镜手术的可行性,避免盲目的腹腔镜探查和操作。对于体积过大、解剖结构不清，以及紧贴主胰管、胆总管以及胰腺周围重要血管的肿瘤，实施腹腔镜手术需要慎重权衡，在开展腹腔镜手术的初期应尽量避免。

5总结
总的来说，我们主张在胰腺囊性肿瘤的术前诊断上应首先选择无创的CT检查，随着胰腺囊性肿瘤的发现越来越多，如何制定妥善的诊治策略是胰腺外科医生共同面临的挑战。但任何影像学或实验室检查都不能在术前准确判断出肿瘤的病理类型；治疗上应明确及时手术探查是防止肿瘤癌变的重要手段，除了已经获得明确诊断、肿瘤较小且无明显症状的SCN之外，都应该积极手术治疗；具体的手术方式选择应该个体化，腹腔镜手术入路应推荐在有条件的单位多开展。我们相信随着国内外胰腺外科同道的共同努力，胰腺囊性肿瘤的诊治水平必将进一步提升。