最新心源性休克的管理要点

近期，美国心脏协会（AHA）在发布了关于心源性休克管理的科学声明，全文发表在Circulation杂志上，本文为声明要点，发表在ACC官网上。

1.在早期血运重建成为常规治疗策略之前，心肌梗死相关心源性休克院内死亡率超过80%，早期血运重建的出现使院内死亡率降至27%~51%，虽然降幅明显，但死亡风险仍非常高。

2.不同类型心源性休克共同病理生理特点为低心脏指数（CI），但肺毛细血管契压（PCWP）或中心静脉压（CVP）不尽相同。CI降低、血管阻力和PCWP升高是最常见的心源性休克类型，约占所有心梗相关心源性休克的2/3。另外还有两种不常见但血流动力学特点显著的心源性休克类型：正常血压（收缩压＞90mmHg）和右室心源性休克。该声明建议所有心源性休克患者行心电图、胸部X线及心脏超声检查以明确血流动力学不稳定的主要机制。

3.心源性休克院内死亡率与医院收住患者数量直接相关。建议成立以大型医院为中心、综合急救医疗体系和周边医疗中心的救治体系，制定明确的早期识别、管理和转运机制，从而改善心源性休克患者预后。

4.所有怀疑急性冠脉综合征相关心源性休克，包括神经功能状态不确定或已接受溶栓治疗的患者，推荐行早期血运重建（PCI或冠脉搭桥）。若侵入性治疗不能在最佳时间段内完成，对ST段抬高型心肌梗死后心源性休克的患者可考虑溶栓治疗。

5.肺动脉导管仍是心源性休克的重要诊断和管理工具。肺动脉导管测得的血流动力学数据有助于判断心源性休克的严重程度、肺动脉压力、是否累及右室以及肺动脉和全身动脉血管床的血管阻力。

6.去甲肾上腺素致心律失常发生率较低，可作为大多数心源性休克患者缩血管药物之选。

7.若急需稳定血流动力学以恢复心脏和其它器官系统，应考虑暂时性机械循环支持（MCS）。主动脉球囊反博（IABP）可用于急性二尖瓣反流或室间隔缺损合并心源性休克的患者，也可用于部分严重心源性休克且无法获得其它机械循环支持设备的患者。当其它机械循环支持设备无法提高血氧饱和度或心肺复苏过程中血氧饱和度差时，体外膜肺氧合（ECMO）可作为优先选择的机械循环支持设备。

8.对于短时间机械循环支持无法恢复、有恢复价值以及不存在不可逆性终末器官损伤、全身感染或长时间机械循环支持相对禁忌证的心源性休克患者，可考虑长时间机械循环支持。

9.所有接受机械循环支持治疗评估的患者应同时接受器官移植评估。

10.应针对心源性休克患者姑息治疗的获益和局限性进行讨论。