樊考林疑难病诊治心得（55--2）

55--2）  《致命性腹痛》
    本周三晚上近十点我收到一位中学同学的电话求助，原来是她爱人突发左侧腹部剧烈疼痛，已在某附属医院急诊科诊治，做了全腹部CT和心电图检查，本病例的难点是腹部CT未发现明显异常问题，心电图示胸前多导联ST一T波改变。时间已过去了3个多小时，患者腹痛难忍，但诊断仍不明确，这位同学十分焦急，她平时经常关注我在朋友圈里发的行医心得，此时她想到了我。我问患者腹痛是持续性还是阵发性的，她说是持续性剧痛，分析：患者持续性左腹痛可排除胃肠道疾病，需要考虑的病因包括急性胰腺炎、胆结石胆绞痛、肾及上段输尿结石（但CT已排除）、肠系膜上动脉栓塞（特点为患者腹痛症状明显，但按压痛体征不明显，即症状与体征不对称）、急性主动脉夹层（本例诊断的难点是CT未发现，这就给疾病诊断带来极大的困难，本来CT在绝大部分情况下是可以发现主动脉夹的）、急性心肌梗死和胸肺疾病向腹部放射痛……，如果没有发现提示疾病的关键线索，就会使医生陷入迷茫困惑之中，不知如何下手。同学又提供了一条血压息信，血压210/122mmHg，不明原因突发的胸腹部难以忍受的剧痛+重度高血压，此时我的大脑里立即弹出一个疾病→→→急性主动脉夹层，尽管患者的腹部CT检查未发现，但此时我的感觉很强烈，就像监护仪发出了报警一样，这得益于我曾经对多例主动脉夹层疑难病例学习研读所总结的经验启示。高血压在日常工作中太常见了，但当高血压患者出现不明原因的剧烈持续性胸腹痛时，高血压具有特殊的警觉提示急性主动脉夹层的意义。于是我把我的意见告诉了同学：血压太高，易发生心梗和主动脉夹层的风险。同学立即把我的意见转告给了当班医生，正是一语惊醒梦中人，该医生按照我的意见并请示了上级医生，进一步做了主动脉血管成像CTA检查，最终确诊了主动脉夹层，患者随即被迅速转入lCU治疗，从两张CT报告结果可以看出3小时内患者病情进展很快，试想该患者如果迟迟得不到确诊，再延误几小时，后果不堪设想，严重的高血压就像一把尖刀在不断地割裂着主动脉管壁，随时可危及生命。
      在这里我想与大家分享一下我多年来学习研读数千份疑难病例的体会，基本包括了临床上所能见的大内科各种疾病（遗传基因代谢性疾病除外，这些疾病很多只能诊断不能治疗）。在研读过程中我写了很多经验启示，将每种疾病的几个特征性表现进不同的组合，并设想其在某种情况下出现，总结的目的是为了找到疾病的诊断线索并快速得出正确的诊断，将枯燥的医学知识与临床疑难思维结合起来，让看病变成一种智趣。这些总结的经验启示不同于传统的临床思维，是属于自己特质的备用杀手锏，它可以帮助自己遇到诊疗困竟时迅速找到线索答案。我曾多次在医学界里阅读介绍的疑难病过程中迅速找到答案，如有一疑难病例是专门介绍北京某顶级医院检验科某医师事迹的，患者表现为长时间反复发热、咳嗽，肺炎多发空洞，皮肤反复皮疹溃烂表现，辗转多省多家知名三甲医院就诊，但患者的病因始终得不到确诊，此病例我阅读到一半时，看到患者既往有吃竹鼠的习惯，脑海里一秒就闪出一个病→→→马尔尼菲青霉菌病，一种罕见的真菌感染性疾病，最后患者在北京某顶级医院艰难化验培养出来的就是这种致病菌。几年前我就在研读此种病时做过这样的经险启示总结：不明原因的反复发热咳嗽，肺炎多发空洞+皮肤多发皮疹溃烂+患者为南方人既往有吃竹鼠的习惯→→提示马尔尼菲青霉素病可能。再如有国外介绍的一份疑难病例，患者在夏季到国外旅游过程出现发热，肝功能损害，患者病因始终得不到确诊，阅读中得知患者有在国外下河游泳史，发热，肝功能损害+患者夏季有下河游泳史，当时我就一秒反应过来是什么病→→→钩端螺旋体病，因为我曾经做过这样的经验启示总结。
      疾病简介、知识点与经验启示
      ①主动脉夹层是主动脉在血管发生动脉粥样硬化的基础上其内膜发生突发性撕裂，血液进入主动脉血管壁内形成血肿，血肿不断扩大，最络可使主动脉发生阻塞或破裂致命性大出血，这是一种凶险的致命性主动脉急危重症，如不即时诊断治疗，死亡率很高（3天内死亡率高达75%），患者大多数有高血压。
②中老年人不明原因的突发胸腹难以忍受的持续性撕裂样刀割样剧痛（起始发病疼痛程度就达到顶点）+患者有高血压史并控制不良→→→高度提示主动脉夹层可能，进一步做主动脉CTA或MRI检查，而当医生高度怀疑此病时，就不应再做或多次做腹部按压检查了，否则会加速主动脉破裂的危险。
③D一二聚体明显升高提示两种可能：a肺动脉栓塞，b  主动脉夹层，本例化验D一二聚体明显也有提示作用。