极简医学——头痛的治疗（1）

头痛的治疗

头痛，是一个常见症状，通常很难确切被定义。

通常指的是，颅外、或颅内疾病，对疼痛敏感结构实施了刺激，造成了眉毛、耳轮上部、枕外隆突连线以上区域的疼痛。 

依据有无病因，可将头痛分为继发性头痛和原发性头痛。

多达90%的原发性头痛，可归入以下几类：偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛。

虽然，人群研究中最常见的头痛类型，是发作性紧张性头痛，但在初级保健就诊的头痛患者中，最常见的诊断则是偏头痛。 

 

偏头痛

在头痛早期进行顿挫治疗，通常疗效更佳，单次大剂量给药往往比重复小剂量给药更有效。对于有显著恶心或呕吐的患者，可能首选静脉给予、肌内注射。

尽管数据有限，吲哚美辛作为偏头痛的顿挫疗法可能有效。吲哚美辛栓剂含有吲哚美辛50mg，可分成1/2或1/3用于复发患者的治疗。

⒈对于不伴呕吐或重度恶心的、轻～中度偏头痛发作患者，建议初始采用口服非阿片类镇痛药治疗，包括非甾体类抗炎药(非甾体类抗炎药物)、或对乙酰氨基酚，而不是偏头痛特异性药物。

对于镇痛药治疗无效的患者，非甾体类抗炎药物联合曲坦类药物可能有效。

当偏头痛发作、伴发重度恶心或呕吐时，可以给予止吐药并联合镇痛药。

⒉对于中至重度偏头痛发作患者，建议采用曲坦类药物或舒马普坦-萘普生复方制剂进行治疗，而不是其他偏头痛特异性药物。

⒊急诊科重度偏头痛发作患者，建议初始治疗采用皮下注射舒马普坦或胃肠外止吐药，而不是其他。当静脉给予胃复安治疗偏头痛时，建议辅助使用苯海拉明以预防静坐不能和其他肌张力障碍反应。

此外，推荐静脉给予或肌内注射地塞米松进行辅助治疗，以降低早期头痛复发的风险。

对于曲坦类药物、或止吐药治疗无效、或无法耐受这些药物的急诊科患者，可以选择静脉给予双氢麦角胺(DHE 45)1mg联合静脉给予胃复安10mg。缺血性血管疾病患者禁用双氢麦角胺。

⒋对于偏头痛持续状态患者，即严重影响日常活动能力的偏头痛发作持续时间超过72小时，对于建议联合静脉输液和胃肠外药物治疗，包括酮咯酸和胃复安或氯丙嗪。其他选择包括丙戊酸盐和/或双氢麦角胺；部分患者可能因持续的失能性症状而需要住院。

 

丛集性头痛

 

虽然目前认为，吲哚美辛短期治疗对丛集性头痛无效，但有报道称，偶有满足丛集性头痛诊断标准的患者，在连用数周≥225mg/天的吲哚美辛后有效。

一些专家主张使用咖啡因(250mg) + 麦角胺(2mg)复方药物直肠栓剂，以预防夜间丛集性头痛发作。

⒈对于急性患者，推荐采用氧疗或曲坦类药物进行初始治疗。

皮下注射舒马普坦6mg可以作为初始尝试。其他选择包括舒马普坦鼻内给药或佐米曲普坦鼻内给药。

⒉对于氧疗及曲坦类药物无效或不能耐受这些治疗的急性患者，其他选择包括：经鼻给予利多卡因、口服麦角胺以及静脉给予双氢麦角胺。

⒊对于慢性患者以及活跃期≥2个月的患者，推荐采用维拉帕米进行初始预防性治疗。起始剂量通常为240mg/天，分3次给药。日总剂量240～480mg对大多数患者有效，最高剂量可高达960mg。

 

紧张性头痛

紧张性头痛是一般人群中最普遍存在的头痛，也是人们购买非处方镇痛药的最常见原因之一。

对希望治疗的患者，推荐采用非甾体类抗炎药(非甾体类抗炎药物)或阿司匹林。可选择单剂布洛芬(400mg)、阿司匹林(650-1000mg)。对乙酰氨基酚(1000mg)很可能不如非甾体类抗炎药物和阿司匹林有效，但是在妊娠期是首选药物。

对于紧张性头痛的治疗，咖啡因 + 非阿片类口服镇痛药的复方治疗，比非阿片类口服镇痛药单药治疗更有效。

对于重度紧张性头痛患者，其他的治疗措施包括：胃肠外给予氯丙嗪、胃复安、胃复安+苯海拉明或肌内注射酮咯酸。

紧张性头痛治疗的一个主要目标是，避免成了药物过度使用性头痛。理想情况下，这需要限制急性期治疗的时间，平均每个月不超过9日，通常每个治疗日最多两剂。

另一项紧张性头痛随机试验发现，在治疗后2小时无疼痛和各种其他结局指标方面，吲哚美辛和咖啡因的固定复方制剂，比口服尼美舒利更有效。