甲状腺癌之手术切除范围二：大于1cm的乳头状癌的切除范围

在超声检查普及时代之前，大多数甲状腺癌由于没有症状，不易早期发现，在确诊时直径大于1cm。过去的外科学教课书强调甲状腺癌要行患侧全切加对侧次全切这样一个基本术式。现在的情况正相反，大多数癌在确诊时直径小于1cm。

对于甲状腺乳头状癌患者手术切除范围的争论已经持续了几十年，其中重要的原因是大部分患者可以长期存活，而更广范的手术则可能导致更多并发症的出现。尽管高分化甲状腺癌也可能致命，但绝大多患者可以长期存活。对于直径1cm及以上的肿瘤病灶，但并非风险比微小癌高很多。

由于甲状腺癌有多灶性及双侧性发生的特点，所以全甲状腺切除减少复发的优势是显而易见的。国际上发表的长期随访研究资料提示，相比非全切术，接受全甲状腺切除术的患者长期生存率更高，而复发率更低。美国甲状腺协会指南提出，对于术前明确诊断的PTC患者大多应考虑全甲状腺切除术。另外NCCN（美国国立综合癌症网络）指南也推荐所有的乳头状癌患者行全甲状腺切除术，除非患者具有一些预后良好的因素，包括年龄小、没有放射线暴露史、无远处转移、无颈部淋巴结累及、组织学无侵袭性以及肿瘤直径《4 cm。甲状腺乳头状癌尤其是低危组患者的甲状腺切除范围已经争论了几十年。有大量的文献研究不同切除范围的生存期和复发率，这些文献中既有支持也有大量反对行全甲状腺切除术的。

支持全甲状腺切除的学者认为，其可以延长生存期，降低复发率，还有利于进行常规全身核素扫描及提高甲状腺球蛋白作为监测指标的敏感性。全甲状腺切除术后放射性碘消融治消除残余甲状腺，有助于全身核素扫描和甲状腺球球蛋白作为敏感监测方法的运用。当无正常的甲状脉组织残留时，血甲状腺球蛋白是最可靠的肿瘤标记物。全甲切还可以避免对侧甲状腺叶因存在潜在的乳头状癌病灶而产生的复发或非常少见的去分化改变。

支持全甲状腺切除的理由也有不少，主要是手术并发症风险及术后终身服药的问题。前者和医生的技术挑战有关，后者和患者的心理压力有关。很多患者，特别是年轻患者对全甲状腺切除术后要终身服药感到较难接受，这是可以理解的。好在补充甲状腺激素对人体很少产生明显副作用，长期服药风险不大。我个人不建议要求仅性一侧切除的患者长期服药，虽然抑制治疗有减少复发的可能，但如果要患者长期服用甲状腺素片，为何不行全甲状腺切除，这样完全消除了对侧复发风险。术后服药具有替代及抑制双重作用。我们选择仅行一侧切除的病例应该是低风险的患者，意味着复发风险较少（理论上），所以术后的甲状腺素治疗应该有时间长度。究竟服用多久为宜，目前仅能根据医生个人经验了，这样的研究是很难设计及开展的。

对于大于1cm的甲状腺癌，我们还是要根据具体情况作出手术范围的决策。比如，肿瘤到底多大、有腺体外侵犯、肿瘤病理亚型、有无淋巴结转移、对侧有无结节、患者有多排斥甲状腺全部切除、对治疗彻底性地要求、是否有长期随访的条件等等。这些都告诉我们甲状腺癌手术范围的选择是非常个体化的，需要患者和主刀医生充分交流沟通。