鞍区病变经蝶手术中鞍底解剖生理重建和鼻咽通气道的应用

许志勤 苏长保

（该文已发表在《中华临床医师杂志（电子版）》2012年第8卷第15期）

 北京协和医院神经外科许志勤

【摘要】 目的  总结鞍区病变经蝶手术中鞍底生理重建和鼻咽通气道的应用经验和体会 方法  本组垂体腺瘤37例，Rathke囊肿5例，垂体无功能腺瘤经蝶术后瘢痕形成1例，垂体脓肿1例，颅咽管瘤1例，鞍区生殖细胞瘤1例。均采用经单鼻孔蝶窦显微手术方式，术中争取采用手术入路中获得的自体骨质重建鞍底，以自制简易带球囊鼻咽通气道进行鼻腔填塞。结果  45例患者在经蝶手术入路中能获得较完整的自体骨片。38例患者术中做到了自体骨质鞍底重建，鞍底骨质重建的来源分别为：骨性鼻中隔4例，蝶窦腹侧壁骨质26例，蝶窦纵隔6例，蝶窦横隔2例。经蝶手术中脑脊液漏者14例均做到了术中自体骨质重建鞍底，术后均无脑脊液漏。上述鞍底骨质重建病例术后1天均可起床下地活动。40例患者非手术侧鼻腔置入带球囊鼻咽通气道，6例患者双侧鼻腔均置入带球囊鼻咽通气道，上述病例术后均可经鼻腔呼吸。结论  绝大部分鞍区病变尤其是垂体腺瘤经蝶窦手术中可以做到自体骨质重建鞍底。无论术中是否有过脑脊液漏，鞍底生理重建病例术后起床下地活动时间早。自制简易带球囊鼻咽通气道填塞鼻腔是一种简单易行的鼻腔填塞方法，可以满足经蝶窦手术的鞍区病变患者鼻腔填塞和正常呼吸生理的需要。

【关键词】  鞍区病变；垂体腺瘤；经蝶手术；鞍底重建；鼻腔填塞

Physiological sellar reconstruction and application of nasopharyngeal parichnos in transsphenoidal microsurgery for lesions in sellar region. 

【Abstract】 Objective  To summarize our experience and comprehension in the physiological sellar reconstruction and application of nasopharyngeal parichnos in transsphenoidal microsurgery for lesions in sellar region. Methods  the 46 lesions in sellar region include 37 pituitary adenomas, 5 Rathke cysts, 1 postoperative scar after former transsphenoidal microsurgery for non-functional pituitary adenoma, 1 pituitary abscess, 1 craniopharingioma and 1 germinoma. All the patients received transnasal and transsphenoidal microsurgery, during which effort was made to reconstruct the sellar floor with autogenous bone flap acquired during the operative approach and proceed the nasal packing with homemade nasopharyngeal parichnos with sacculus. Results  Intact autogenous bone flaps were acquired in 45 cases during the operative approach. Sellar reconstruction with autogenous bone flaps was achieved in 38 cases. The sources of autogenous bone flaps for sellar reconstruction included osteoseptum in 4 cases, paries ventralis of sphenoid sinus in 26 cases, mediastinum of sphenoid sinus in 6 cases, and tabula of sphenoid sinus in 2 cases. All the 14 cases with intraoperative cerebrospinal fluid (CSF) leakage received sellar reconstruction with autogenous bone flap and had no postoperative CSF leakage. All above cases with sellar reconstruction could get up to walk one day postoperative. 40 cases received nasal packing with homemade nasopharyngeal parichnos with sacculus in non-operative side, and 6 cases in both sides. All above patients can breathe through their nasopharynx. Conclusions  It is simple and easy to reconstruct sellar floor with autogenous bone flap acquired during transsphenoidal approach in transsphenoidal microsurgery for most lesions in sellar region, especially for pituitary adenomas, which can make the patients get up to walk early, no matter whether there is intraoperative CSF leakage or not. Nasal packing with homemade nasopharyngeal parichnos with sacculus is an easy and simple method, which can satisfy both nasal packing and normal physiological breathing for patients with lesions in sellar region receiving transsphenoidal microsurgery.

【Key words】  Lesions in sellar region; Pituitary adenoma; Transsphenoidal microsurgery; Sellar reconstruction; Nasal packing

      经蝶窦手术是鞍区病变常见的手术方式。作者自2011年4月以来，在鞍区病变经单鼻孔蝶窦手术中采用自体骨质鞍底生理重建、自制简易带球囊鼻咽通气道填塞鼻腔的方法，取得了满意的临床效果，也获得了一定的经验和体会，现报告如下。

资料和方法

1．一般资料：自2011年4月至2012年1月共完成46例经单鼻孔蝶窦鞍区病变切除手术。本组男性25例，女性21例，年龄5～76岁，平均42.1±15.1岁，病程半月～10年，平均32.6±40.7月。鞍区病变分类：垂体腺瘤37例，其中无功能腺瘤23例（含复发性1例），泌乳素腺瘤4例，生长激素腺瘤5例，促肾上腺皮质激素腺瘤5例（含复发性1例）；垂体Rathke囊肿5例；垂体无功能腺瘤经蝶术后瘢痕形成1例；垂体脓肿1例；颅咽管瘤1例；生殖细胞瘤1例。病变最大径3～46mm，平均21.5±9.8mm，病变最大径≤1cm者7例，1～3cm者32例，>3cm者7例。

2．自体骨质的留取和修剪：自体骨质取自经蝶手术入路中的骨性鼻中隔、蝶窦腹侧壁或蝶窦纵隔/横隔，术中根据鞍底骨质开窗大小，用小咬骨钳将上述骨片修剪成合适的大小和厚度，使小骨片可以嵌入鞍底骨窗即可。

3．简易带球囊鼻咽通气道的制备：本手术中所用带球囊鼻咽通气道均取材自我院麻醉科气管插管所用普通气管插管。根据病人鼻腔大小选择5.5号~7号气管插管，修剪成长约10cm的带球囊通气道，保留带球囊的气管端及管壁上含注气小管的部分，检查球囊完整后表面涂抹凡士林备用，参见附图1。

4．手术方法：本组病人均采用经单鼻孔蝶窦显微镜下手术方式，其中6例患者因蝶窦气化不良、1例患者因双侧颈内动脉间距狭窄、2例因既往经蝶术后复发性垂体腺瘤解剖标志不清在神经导航下手术。术中尽可能地保留每一块完整的自体骨质。本组手术时在分离一侧鼻中隔粘膜后置入鼻中隔牵开器，将鼻中隔自接近蝶窦腹侧壁基底处折断，因此只有极个别病人术中可以取到完整的大块骨性鼻中隔。蝶窦腹侧壁用凿子凿开，首次经蝶手术者均可获得完整的大块蝶窦腹侧壁骨质，部分患者存在蝶窦纵隔或横隔，术中用筛窦咬钳将其完整取出备用。鞍底开窗范围主要根据肿瘤大小和发展方向而定，需注意鞍底周边要保留一点骨嵴，以便于可以嵌入自体骨片。对于鞍底骨质尤其是鞍底周边骨质已经破坏的患者，不强求进行自体骨质鞍底重建。鞍底硬脑膜穿刺、切开及切除病变的操作过程同既往一般的经蝶手术操作。对于可以行鞍底骨质重建的患者，在鞍区病变切除并大量生理盐水冲洗后，鞍内填入少量速即纱和明胶海绵，鞍底硬膜外贴敷一层人工脑膜，再将前备骨片修剪成合适大小嵌入鞍底骨窗，并滴加几滴耳脑胶固定骨片，其外再覆盖一层完整的人工硬膜或胶原蛋白海绵，完成鞍底骨性重建（附图2）。其后在蝶窦内疏松填入明胶海绵及止血材料，将蝶窦腹侧壁粘膜和鼻中隔粘膜复位。非手术侧单侧填塞带球囊鼻咽通气道者，先于非手术侧上、中鼻道填入一段油纱条，于下鼻道置入上述带球囊鼻咽通气道，然后再于手术侧鼻腔填入1~ 2条油纱条，最后向鼻咽通气道球囊内注入约5mL空气，术毕用一块剪口小方纱覆盖鼻部（附图3）。双侧鼻腔均填塞带球囊鼻咽通气道者也按上述方法填塞，只是在手术侧鼻腔填塞时需将油纱条同时覆盖鼻中隔粘膜切口处（附图4）。手术结束后可以让麻醉师直接促醒病人和拔除气管插管。本组大部分病人先被送至麻醉苏醒室，苏醒至完全清醒后拔除气管插管，再返回病房，小部分病人在手术室直接促醒、拔除气管插管后即送回病房或者经麻醉苏醒室周转后安返病房，主要由麻醉医师根据手术室时间安排决定。

5．疗效判断标准

垂体腺瘤患者以术后3个月以上患者的临床表现、MRI检查及垂体内分泌学检查结果综合判断手术疗效〔1－3〕，未治愈缓解而需要进一步采用放疗和/或药物治疗者以进一步治疗前的情况判断手术疗效。其他鞍区病变患者以术后3个月以上的随诊MRI情况结合手术中切除程度判断疗效。

结果

1．  手术情况：手术中进行上述解剖和生理重建的时间较既往未行鞍底骨质重建的病例需额外增加手术时间约为8分钟，主要是额外增加了骨质修剪适形和修剪带球囊鼻咽通气道所需的时间。开始的40例患者只做了非手术侧鼻腔置入带球囊鼻咽通气道，最近的6例患者双侧鼻腔均置入带球囊鼻咽通气道。本组除1例既往在外院接受过经蝶手术者难以在术中获得完整骨片以外，其他45例患者在经蝶手术入路中均能获得较完整的鼻中隔、蝶窦腹侧壁、蝶窦纵隔或横隔骨片。38例患者术中做到了自体骨质鞍底重建，骨质重建的来源分别为：骨性鼻中隔4例，蝶窦腹侧壁骨质26例，蝶窦纵隔6例，蝶窦横隔2例。8例未行鞍底骨质重建者的原因分别为：首次经蝶手术中肿瘤巨大、鞍底骨质完全破坏者1例，肿瘤为高度恶性的生殖细胞瘤1例，再次经蝶手术鞍底已破坏并且难以在手术入路获得完整骨块1例，肿瘤巨大、瘤腔渗血较多、术中让路瘤腔引流者2例，鞍区脓肿1例，肿瘤质地硬韧、术中仅做到部分切除者2例。术中病变全切除39例，占84.8%；次全切除4例，占8.7%；大部分切除2例，占4.3%；部分切除1例，占2.2%。术中脑脊液漏者14例，均做到了自体骨质重建鞍底。

2．手术后处理：本组病人无论术中是否出现脑脊液漏，术后当日均让其垫枕头，3～ 4个小时后可以抬高床头和坐立，术后1天即可下地活动（附图5）。由于鼻腔填塞相对疏松，鼻腔粘膜部分分泌物会流出鼻腔，术后当天鼻部敷料相对渗液较多，为血液和鼻腔分泌物的混合物，大约6－8小时需更换1次鼻敷料，但术后1天以后鼻部渗液明显减少。有时候鼻咽通气道因为鼻腔分泌物堵塞，可以使用吸痰管吸通。术后3天拔除鼻腔油纱条和带球囊鼻咽通气道，拔除时先球囊放气，然后依次拔除鼻咽通气道和油纱条，患者平卧2小时左右即可自由坐立和下地活动。在手术后鼻腔填塞期间，患者可以通过鼻咽通气道正常呼吸，其睡眠质量佳，极少憋醒，避免了张口呼吸所致的口咽干燥，病人总体感觉良好。

3．  手术并发症：无死亡病例。术中14例脑脊液漏者术后均未再出现脑脊液漏。术后5～9天出现一过性迟发性稀释性低钠血症者4例，经限水、利尿、补钠后痊愈。术后第2日即出现双侧小腿肌间静脉血栓形成者1例，单侧小腿肌间静脉血栓形成者1例，经使用速避林抗凝治疗1周后复查肌间血栓均消失，之后嘱长期口服华法令抗凝治疗3个月，停药后均痊愈。术后因垂体-肾上腺皮质轴和垂体-甲状腺轴功能低下需长期激素替代治疗者1例，该例手术前即存在上述激素水平低下。

3．随诊情况：术后随诊3个月以上者34例。其中11例有过术中脑脊液漏者均未再出现脑脊液漏。随诊MRI影像上鞍内和蝶窦内填充物及渗出物吸收满意。垂体无功能腺瘤16例，治愈15例，进步1例。垂体泌乳素腺瘤3例，均治愈。垂体生长激素腺瘤4例，治愈3例，进步1例。促肾上腺皮质激素腺瘤3例均治愈。垂体Rathke囊肿4例均治愈。垂体脓肿1例治愈。颅咽管瘤1例缓解。垂体无功能大腺瘤经蝶术后局部瘢痕形成1例，病情稳定。鞍区生殖细胞瘤1例，术后进一步接受三维调强适形放疗，已放疗后6个月，病情稳定。

讨论

      经蝶入路手术是鞍区病变的最常见手术方式。如果经蝶术中出现脑脊液漏，则往往需要进行鞍底重建，部分患者还需要同时行腰蛛网膜下腔引流。目前经蝶鞍区病变手术后鞍底重建的常用材料主要有两大类：一类是自体组织，包括不带血管蒂的自体组织，如皮下脂肪、肌肉、阔筋膜、颅骨骨膜、自体骨质等，以及带血管蒂的自体组织，如带血管蒂的蝶窦粘膜，带蒂的中鼻甲、下鼻甲、鼻中隔、上腭的粘膜骨膜瓣，鼻腔后侧壁粘膜骨膜瓣等[4－8]。上述自体组织的留取往往需要在身体其他部位再做切口，或者破坏鼻腔的正常解剖结构，或多或少都会给机体造成一定的副损伤。另外一类是各种人工生物材料，包括各种人工脑膜补片，生物蛋白胶，以及由硅树脂板、腈基丙烯酸盐、羟基磷灰石水泥、钛网、多孔高密度聚乙烯、氧化铝陶瓷等人工材料制作的鞍底支撑物等[9－16]。许多文献报道，使用上述人工生物材料甚至可以取代自体组织，达到很好的鞍底重建和预防术后脑脊液漏的效果[9－16]。但目前已在国内上市、能用于鞍底重建的人工生物材料种类相对较少，除了有少数品牌的人工脑膜补片和生物蛋白胶可供选择外，却几乎没有任何品牌用于鞍底支撑的人工生物材料可供选择，严重制约了经蝶鞍区和颅底手术的开展。经单鼻孔蝶窦手术中由于需要分离鼻中隔和/或蝶窦腹侧壁粘膜，术后常常需要进行鼻腔填塞，目前经蝶手术后鼻腔填塞的主要材料有凡士林纱条、可膨胀海绵（带或不带通气道）、带通气道的硅胶填充物等[3，9，17，18]。鼻腔实性填塞者往往干扰了患者的正常呼吸生理，患者术后需要张口呼吸，该呼吸方式非人体正常生理呼吸方式，患者易于睡眠中憋醒，并容易造成口干咽燥。带通气道的鼻腔填充物多为进口产品，价格相对昂贵，限于当前国家对进口医用产品管制政策的限制，其临床应用也存在诸多不便[19]。

      我科早期在鞍区病变经蝶手术中大多是另外切取患者大腿脂肪和/或阔筋膜进行鞍底重建，遇有术中脑脊液漏口较大者往往同时进行腰大池蛛网膜下腔引流，患者术后需要去枕平卧7~10天[20]；近10年来则主要采用采用人工脑膜-明胶海绵-生物蛋白胶方法重建鞍底，取得了较好的效果，术中有脑脊液漏者大多避免了行腰大池蛛网膜下腔引流，但患者术后往往仍需去枕平卧5~7天[15]；近3年来，我科也有部分专家对于术中有脑脊液漏的经蝶手术病例在采用人工脑膜-明胶海绵-生物蛋白胶方法重建鞍底的基础上，于蝶窦内填入碘仿纱条作为对鞍底重建组织的支撑以利鞍底纤维瘢痕组织的形成，并进一步封闭脑脊液流出通道，也取得了较好的预防术后脑脊液漏和患者能早期下地活动的效果，但术后10天左右需要再次在局麻、神经内镜下取出蝶窦内的碘仿纱条，并继续住院观察数天，个别病例在取出蝶窦内的碘仿纱条后又再次出现脑脊液漏、甚至还需再次手术进行脑脊液漏修补，因此患者术后住院时间相对较长[21]。我科无论在早期还是近期，除作者本文中报告的病例以外，经蝶手术中鼻腔填塞方法大多采用双侧鼻腔各填入1~2条凡士林油纱条，术中无脑脊液漏者大多于术后3天拔除鼻腔油纱条，术中有脑脊液漏者则根据漏口大小和修补方法于术后3~7天拔除鼻腔油纱条，所有术中无脑脊液漏的病例，根据患者具体情况术后1~3天可下地活动。而作者在鞍区病变经蝶手术中采用的自体骨质嵌入式鞍底重建和自制简易带球囊鼻咽通气道填塞鼻腔的技术，简单实用，可操作性和实用性强，较好地解决了上述鞍底重建和鼻腔填塞中存在的诸多不便，取得了满意的临床效果。

      本组病例术中鞍底重建所使用的自体骨片都是在手术入路过程中取材，没有因此增加额外的创伤，使用自体组织不存在异物排斥反应。内嵌式鞍底骨质重建后患者能够早期坐立活动也是非常符合力学原理的。颅内博动性压力直接作用于鞍底嵌入的骨片，骨片又有周边骨窗支撑，从而传导至鞍底外侧的压力几乎为零，有利于鞍底瘢痕组织的生长，修复鞍底缺损，从而最大程度地避免经蝶术中有脑脊液漏的患者术后发生脑脊液漏。本组14例经蝶手术中出现脑脊液漏的患者，经鞍底内嵌式自体骨质重建后，无1例术后出现脑脊液漏，避免了放置腰蛛网膜下腔引流，并且术后1天即可起床下地活动，实现了术中多花几分钟，术后早下地、早出院几天的效果。虽然Sonnenburg等[17，18]认为对于经蝶手术中无脑脊液漏的患者，术中可以不做鞍底重建，但其主要是基于不增加额外的手术创伤和避免术后影像学检查可能有伪影的考虑。作者认为，即使鞍区病变经蝶术中没有出现脑脊液漏，也可以进行自体骨质鞍底重建，因为本组自体骨质鞍底重建并没有增加额外的手术创伤和术后影像学方面的伪影，相反，由于鞍底骨性重建后蝶窦内填充物可以减少，术后蝶窦内的伪影反而会减少，与鞍内组织的界限反而更加清晰，更利于对术后情况的判断。当然，对于鞍底骨质已经完全破坏、肿瘤恶性程度高、既往经蝶手术后鞍底已破坏并且难以在手术入路获得完整骨块、瘤腔渗血较多需要让路瘤腔引流、肿瘤质地硬韧难以全切除者，如果术中没有出现脑脊液漏，也不宜强求做到鞍底骨性重建。对于鞍区脓肿等炎症性病变，术野需要尽量避免骨质或异物残留，也不宜做鞍底骨性重建。

      通过40余例经蝶鞍区病变手术的经验，作者体会自体骨质嵌入式鞍底重建具有如下优点：恢复鞍底正常生理解剖；无论术中是否有脑脊液漏，术后起床下地时间早，术后1天即可下地，一般术后3天即可出院；患者早活动有利于减少术后下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的发生几率；鞍底有骨性支撑，可以有效预防术中CSF漏患者术后出现CSF漏；蝶窦内填充物可以减少，随诊复查蝶窦内填充物吸收快，减少影像学上的伪影；避免蝶窦内渗血倒流入鞍内形成瘤腔血肿；为复发患者再次经蝶手术提供解剖标志；为再次开颅手术病例提供便利，鞍内可以刮除肿瘤，不易刮破鞍底组织引起脑脊液漏；为以后可能的颅底手术中需要进行颅底重建的病例保留了鼻腔的正常解剖结构，包括鼻中隔粘膜、上中下鼻甲、蝶窦腹侧壁的粘膜骨膜以及骨性鼻中隔等。当然，也存在以下缺陷：部分鞍底骨质严重破坏者鞍底周边没有支撑，难以做到鞍底骨性重建；部分复发病例再次经蝶手术时，因可能没有自体骨质可取及鞍底骨质已缺失，疤痕下可能难以分出骨窗边缘，相对难以完成自体骨质鞍底重建。要做到经蝶鞍区病变手术中自体骨质鞍底重建，需要注意以下事项：术中爱护每一块完整的骨质：骨性鼻中隔、蝶窦腹侧壁、蝶窦纵隔/横隔保持完整；鞍底开窗不要过大到边，留点边缘骨嵴可嵌入骨片，嵌入时避免损伤海绵间窦，不过海绵间窦有出血时应用人工止血材料很容易止血；骨片嵌入位后可用几滴耳脑胶加固，术中有CSF漏的可以完全封闭鞍底。

      使用普通气管插管自制简易带球囊鼻咽通气道则可以作为经蝶术后鼻腔填塞的替代物，既可通气，又起到鼻腔填塞作用；其取材方便，制作简单，临床效果好；患者术后仍可以使用鼻腔呼吸，符合人体正常的呼吸生理，避免了双侧鼻腔填塞后用口腔呼吸可能出现的口干咽燥、部分病人口唇脱皮、口腔溃烂，保持唇舌红润；患者睡眠质量更好，避免经常憋醒，对于肢大、唇舌肥厚的病人尤其适用；还可以通过鼻咽通气道吸痰；必要情况下如需延长鼻腔填塞时间，患者耐受性好。不过鞍区病变经蝶手术中使用带球囊鼻咽通气道也要注意以下事项：气管插管末端斜面是向着左侧支气管的，其形状更适合置入左侧鼻腔，右侧鼻腔使用时需旋转90～180度或者修剪气管插管末端的外形；上中鼻甲处可以填一段凡士林纱条，防止术后该处鼻腔因为血痂积聚而形成粘连带。护理方面，由于放置带球囊鼻咽通气道后鼻腔填充相对疏松，鼻腔粘膜渗液流出相对较多，需要定期更换鼻敷料；有时鼻咽通气道内口会被血痂或鼻腔渗出物堵塞而致通气不畅，可以用吸痰管轻轻插入鼻咽通气道吸通。

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