极简医学——脑病

脑病

Encephalopathy

脑病，是一种以觉醒受损、注意力不集中、定向障碍为特征的全面型认知障碍的临床综合征。

同义词

急性意识障碍、精神状态改变

流行病学

在总人口中，1.1%的、超过55岁成年人，10%～40%的住院老年人，以及60%的、超过75岁的疗养院患者，都是脑病患者。

危险因素

高龄；癌症；艾滋病；绝症；骨髓移植；术后状态；营养状况差；急性或慢性心、肺、肾或肝功能障碍；以前有大脑损伤史；癫痫；药物滥用；酗酒；疼痛的过度治疗和治疗不足；使用抗胆碱能药、苯二氮卓类、巴比妥类、抗精神病药物（neuroleptics）。

临床表现

脑病的共同特征是：①觉醒水平波动②注意力不集中③其他认知领域的功能障碍。

病因学

不同原因脑病的最终共同途径，都是由结构性、或功能性原因引起的、广泛性神经元功能障碍。

有许多情况都是可逆的，如果治疗及时，预后良好。

①器官衰竭(例如，肝性脑病，缺氧，高碳酸血症，尿毒症)

②感染：全身性（如泌尿道、肺炎、败血症）或累及中枢神经系统的（如脑膜炎、脑炎）

③摄入毒素或戒断：应特别考虑酒精、苯二氮卓类、抗胆碱药、抗精神病药、抗生素（如氟喹诺酮类）和娱乐药物

④代谢紊乱：高渗状态、高钠血症、低钠血症、高血糖、低血糖、高钙血症、低磷血症、酸中毒、碱中毒、先天性代谢障碍

⑤内分泌疾病:甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、库欣综合征、肾上腺功能不全、垂体功能衰竭

⑥肿瘤:中枢神经系统肿瘤，原发性或转移性；远处肿瘤的影响(如副肿瘤性边缘脑炎)

⑦营养缺乏，主要见于酗酒者和慢性病患者，如维生素B1缺乏症(Wernicke韦尼克脑病)

⑧癫痫发作:惊厥后状态，非惊厥性癫痫持续状态，复杂部分性癫痫发作，失神性癫痫发作

⑨外伤:脑震荡、挫伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿、弥漫性轴索损伤

⑩血管病：缺血性和出血性中风、脉管炎、静脉血栓形成

⑪缺氧后脑病

⑫精神疾病：急性精神病，具有精神病学特征的抑郁症

⑬急性脱髓鞘疾病：急性播散性脑脊髓炎、肿瘤样多发性硬化

⑭其他自身免疫性疾病：自身免疫性脑炎(例如，抗NMDA受体脑炎)、狼疮性脑炎、脑血管炎

⑮其他：后部可逆性脑病综合征、高压性脑病、术后状态、睡眠剥夺

检查

评估脑病的最佳手段，是良好的病史和体格检查，这非常有助于缩小剩余的诊断检查范围。 采访家庭成员和其他的病史提供者，以确定之前的事件、药物变化和病史。 评估焦点缺陷。

实验室检查

综合生化检查，以及淀粉酶，脂肪酶，血氨，促甲状腺激素，B12

全血细胞计数

药物筛选和酒精浓度

如果怀疑脑膜炎、脑炎、自身免疫性疾病、或CT阴性的蛛网膜下腔出血，则进行腰椎穿刺

HIV，梅毒RPR检测

尿液检查、尿液培养、血液培养

动脉血气

HIV, 梅毒RPR检测

影像检查

根据病史和体格检查，可能需要进行以下检查:

胸片排除肺炎

头颅CT排除颅内出血、脑积水、肿瘤

疑似脑炎、肿瘤、急性中风、或急性自身免疫过程的，需要实施脑部MRI-DWI检查

怀疑中风、动脉夹层、静脉血栓形成的，需要MRA/MRV

疑似中枢神经系统血管炎和动脉瘤的，需要常规脑血管造影

用脑电图来评估亚临床的癫痫持续状态

 

治疗

本质上，脑病本身就是这些潜在问题的症状。

一般来说，最好避免用抗精神病药、或镇静剂来治疗脑病的症状。

最好的方法，是治疗潜在的毒性、或代谢紊乱。

→硫胺素补充。

→葡萄糖治疗低血糖。

→发现细菌性感染时，用抗生素，特别注意选择能穿过血脑屏障的药物；为了防止潜在问题恶化，如果可能的话，还要确保该药物不会加重脑病。

→高血糖状态下的胰岛素(如糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症和败血症)。

→高血糖状态下，直接使用胰岛素，如：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症和败血症)。

→正确地纠正电解质紊乱。

→治疗器官衰竭及其后遗症；例如，对高血氨症、和尿毒症实施适当治疗。

→保证血液动力学稳定，尤其是血压和心率。

→消除那些可能导致、或加重脑病的药物：抗胆碱能药物、苯二氮卓类、和其他镇静催眠药、神经安定药。

→药物、或酒精的急性中毒的表现，或戒断后的症状，都需要了然于胸，并适当对戒断实施治疗。

→在适当的临床环境中，要想到出现血清素综合征、和抗精神病药恶性综合征的可能性。