烧伤后脑水肿

 三.    临床表现

    主要为颅内压增高的表现，严重者可发展为脑疝，常见的是枕骨大孔疝，亦可出现小脑幕切迹疝。早期症状变化不一，且常与其他烧伤症状或治疗反应混淆或被掩盖，因此应加强观察。

烧伤后脑水肿早期绝大多数病人出现意识障碍，有反应迟钝、谵妄、嗜睡、昏睡，有的为激动或烦躁不安，甚至出现精神症状。但很少有头痛、头晕，可能有烧伤后疼痛，尤其是头面部烧伤疼痛往往可能掩盖脑水肿的症状。恶心、呕吐出现亦较早，但少有典型的喷射状呕吐。

    小儿早期临床表现为肌肉抽动、抽搐或惊厥、昏迷，心率、呼吸、血压的改变，常受烧伤本身的影响，但有心率变慢、心律失常、脉搏洪大、呼吸不规则或变慢、血压上升等现象。严重时颅内压增高，可有代偿性血压增高，脉搏缓慢而有力，心排血量增加。

若脑水肿继续发展，可能脑干受压或脑疝形成；脑干受压或枕骨大孔疝时，双侧瞳孔变大或缩小或变化不定；小脑幕切迹疝时，同侧瞳孔散大、对光反射减弱或消失，对侧肢体瘫痪。

四.   诊断及鉴别诊断

    主要依据病史、临床表现及体征做出正确诊断。早期诊断、及时治疗是抢救成功的关键。

    病史：详细询问受伤的原因，当时受伤的情况，有无脑外伤、中毒史，注意有无颜面部严重烧伤、吸入性损伤等。烧伤后入院前输液的质和量等情况。有无严重休克，呼吸道烧伤或不正确的处理，而引起严重的长时间缺氧或酸中毒情况。

    尿量常增多，比重低；甚至出现高热症状，由于烧伤的存在，以及药物的影响，早期体征常被掩盖，或体检不满意，此时应结合临床血液生化检查来诊断。

    烧伤病人休克情况已好转，反而出现嗜睡、昏睡、烦躁不安、恶心呕吐时，应密切注意，此时应想到有关脑水肿的可能。

    早期眼底检查除偶见静脉充血外，多属正常。不能因为无视盘水肿而排除脑水肿的可能。此外，有时可出现眼球结合膜水肿或眼压增高，特别对无头面部烧伤的脑水肿的诊断有参考价值。在婴儿则囟门饱满，张力可增加。腰椎穿刺脑脊液，若压力增高则有助于诊断。但腰椎穿刺又引起枕大孔疝及感染（特别是穿刺部位有烧伤创面者）的危险，因此一般应慎重。

    临床表现为昏迷，双侧瞳孔大，呼吸浅、慢且不规则，有可能发生突然呼吸停止，搬动病人或病人翻身时应特别注意。

    此外，某些其他临床表现间接地有助于诊断。如同时出现肺水肿、血液稀释（血清钠、氯及血浆蛋白显著降低等）、酸中毒、尿毒症及其他中毒现象（包括血及其他排泄物的毒物鉴定）等。