医生是如何诊治疾病的——乳腺大汗腺癌

患者为一57岁中年女性，既往体健，无手术、外伤、过敏史等。1个月前无明显诱因下发现右乳肿物，无明显按压痛，无胸闷、憋气，无心慌、胸痛，无咳嗽、发热等症状。

查体：

患者自动体位，神志清楚、查体合作，全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。右乳腺无破溃及橘皮征，右乳头无偏斜、凹陷；右乳外上象限10点钟距乳头3cm处可触及1.5cm×1.2cm肿物，边界不清，表面不光滑，肿物质地偏硬，无压痛，肿物与皮肤、胸肌无粘连；腋窝未扪及肿大淋巴结。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，心率74次/分，节律规则，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

辅助检查：

乳腺彩超：右乳外上象限距乳头3cm见低回声占位，大小约1.3cm×1.1cm，可见分叶，右腋窝见数个肿大淋巴结，最大约0.8cm×0.6cm×0.5cm。

乳腺钼靶：右乳外上象限结节，大小约1.7cm×1.5cm×1.6cm，可见分叶征像。

乳腺肿物穿刺病理：均见浸润性癌，不除外特殊类型。

右乳癌前哨淋巴结活检：右前哨淋巴结3枚未见癌转移。

术后病理报告：右乳腺大汗腺癌，2.5cm×1.7cm×1.0cm，脉管内可见癌栓，腋窝淋巴结及胸肌间淋巴结20枚未见癌转移。

免疫组化：ER（-），PR（-），HER-2（ ），Ki-67（约30％），CK5/6（ /-），S-100（-），巨囊性病液体蛋白-15（grosscysticdiseasefluidprotein15，GCDFP-15）（ ）。

肿瘤标志物：CA1253.83u/mL、CA19-96.63U/mL。

大生化：尿素5.10mmol/L、肌酐53.10umol/L、谷丙转氨酶12.00U/L、谷草转氨酶22.50U/L。

血常规：白细胞计数7.9510^9/L、血红蛋白118.0g/L、血小板计数26010^9/L。

简要解析：

乳腺大汗腺癌（apocrinecarcinomaofthebreast）是主要由乳腺大汗腺（顶泌汗腺）型细胞构成的恶性肿瘤，较少见,发生率占外科标本10/20万，占乳腺癌0.4%～4.0%。乳腺大汗腺癌病理有其特征。镜检:组织学构型多数为导管型，既可是原位癌,也可是浸润癌。其细胞学形态:（1）细胞大，呈立方形、柱状或楔形，胞界清楚；（2）胞质丰富，含细颗粒，强嗜酸性，核仁大而红，某些呈腺泡状或腺管状排列的癌细胞，胞浆呈顶浆状突出腺腔，癌细胞基底部有肌上皮细胞；（3）核大，核面积约为正常大汗腺细胞核的3倍或更大；多形，中度空泡状，核仁大，境界清楚，嗜酸性，偶为嗜碱性；核分裂象多少不一；可见肿瘤性坏死。免疫表型：瘤细胞常表达CK、CEA,HER-2，不表达S-100蛋白。GCDFP-15是大汗腺上皮的特异性分子表面标记物，乳腺大汗腺癌病人75%表达，在乳腺大汗腺癌的诊断上起重要作用。近年Naoko等报道了单克隆抗体B72.3（MonoclonalantibodyB72.3，MAbB72.3），其较GCDFP-15在诊断乳腺大汗腺癌中具有更高的敏感性（92%vs.85%）和特异性（79%vs.76%）。性激素受体（androgenreceptors，AR）在大多数乳腺大汗腺癌细胞中表达，但ER和PR则表达较低。Kimihiro等报道ER和PR阳性率分别为16%和21%，而该作者统计1968-2008年间发表的15篇文献441例乳腺大汗腺癌病人ER和PR阳性率分别为21%和20%。故目前大多数学者认为AR高表达、ER和PR低表达是大汗腺细胞有别于其他乳腺病变特征性免疫表型。

乳腺大汗腺癌病理诊断上无统一标准，故乳腺大汗腺癌发病率报道差别较大。目前大多数学者采用WHO（2003）乳腺肿瘤组织学分类标准，将乳腺大汗腺癌定义为“90%以上肿瘤细胞显示大汗腺细胞的形态特点和免疫组化特征的乳腺癌”。本例也基于上述标准诊断。乳腺大汗腺癌在治疗上无特殊，与常见浸润性乳腺癌治疗原则一致。其预后亦与常见浸润性乳腺癌相当。