棒棒医生说体检。

我毕业于1992年，接触循证医学则大概是2004年左右的事，比较晚。后来虽然皈依循证，究竟是自学，难免先天不足。

具体到体检这件事，把它和循证联系到一起，在我要到2013年才有概念，真是惭愧得紧。

体检嘛，我一向的观念就是，尽早发现隐藏的疾病，好早期干预治疗；尤其是人到中年以后，三高和癌症的风险与日俱增，体检更是重要。这是它全部的意义。想必大多数人和我的想法一样。

颠覆我观念的契机是2013年1月，我因一个科普聚会到上海，顺便拜访我的同学“流浪博士”。在他府上闲聊，无意间聊到“体检”这个话题上。

记不太清楚是什么引起的，可能与当时的一些豪华体检套餐有关。比如崔永元基金会给乡村教师做5000元一人的豪华体检，我颇不以为然。而“流浪博士”说，那不算什么，有几十倍于它的超级奢华体检。我惊着了。

但接下来真正惊着我的是“流浪博士”对我体检观念的根本颠覆。

体检要达到什么目的呢？这是“流浪博士”反复强调的。

难道不是为了早期发现疾病，以利于早期干预，获得最佳预后吗？

“流浪博士”说，这种理解是不对的，至少不准确，体检并不是简单为了“早发现”。

太颠覆了，我一时不能理解。

流浪博士举了几个例子，我立刻就理解了。其实很简单，体检也是需要循证的。

比如“前列腺癌”。是不是越早期发现，早期治疗，结局就越好呢？

答案是否定的。

前列腺特异抗原PSA是前列腺癌的重要标志物，也是许多体检套餐的项目之一。

问题在于，尸体解剖证明：40岁以上的男性，前列腺癌患者高达三分之一；50岁以上50%；60岁以上则高达80%。然而，这些病理学诊断的前列腺癌并不一定表现为临床症状，大多数的前列腺癌患者生前压根就没有被诊断出来，他们死于其他疾病。

如果PSA体检异常，继而确诊前列腺癌，那么，患者一般不会置之不理，会进行手术、化疗等积极干预措施。而研究表明，早期前列腺癌的干预治疗不仅不能带来益处，反而带来害处，死得更快，活得更痛苦。

也就是说，对于前列腺癌，早期诊断的结果并不一定是好的。基于这样的事实，体检检查PSA就没有意义。

有一位病人，七年前被查出前列腺癌，国内医生建议早期积极治疗。但他有一个好朋友在国外为他联系了美国复员军人医疗系统这方面的权威，老外的建议是：不用治疗，定期检查，长期观察，坚持良好的健康生活习惯即可。最大的可能性不会死于前列腺癌，不治比治的生活质量还好。后来果真如此，他从未治疗这个癌症，每天走两公里，打太极，游泳，活了八十多岁，最后死于心脑血管疾病。（需要特别提醒的是，这里说的一是前列腺癌，其他的多数癌症不能这样“无为而治”；二是体检，不是看病。）

所以，体检时企图通过查PSA来早期识别前列腺癌是无价值的，反而有害。早期诊断的结果如果不能通过早期干预得到好的结果，那就不如不诊断。

再比如心电图，这几乎是所有体检必备的项目，“流浪博士”则建议取消这个项目。这也是令我震惊的观念。事实上，北京某著名医院的心内科主任对此也表示了强烈的抗议，他坚持认为体检心电图是有坚强的科学依据的。但“流浪博士”的建议如杜诗一般，无一字无来历，绝非凭空臆想。他找出了几十页的外文文献，那位大牌主任看完后不再作声。这些外文文献也给了我一份，我英语水平有限，没有怎么认真研究，我选择了相信他。心电图检查自然可以检查出很多问题，问题是，其中很多的问题如传导阻滞、电轴左偏右偏、窦性心动过速、房性早搏等等，都不需要进行医疗干预。需要积极干预的心绞痛、心梗等在体检中实际上非常罕见。相反，因为体检结果而引发的后继过度检查和过度用药，以及不良心理反应，比体检结果本身更有害。如此说来，把心电图列为体检的必备项目真的是没有意义的。我心悦诚服。

实际上，几乎每个体检项目都可能造成损害，这一点很容易被忽视。除直接的伤害（如辐射、不适、并发症等），更多是间接损害。限于目前的科技水平，任何检查都会出现假阳性（没病但检查异常）和假阴性（有病但检查结果正常），比例还不低。

“流浪博士”以乳腺癌筛查为例。“加拿大预防专家组”回顾了全世界截至2011年所有发表的研究，发现40-49岁的女性，需要2107人连续筛查（钼靶）11年才能预防1例乳腺癌，但这会同时造成690例假阳性。这690例假阳性全部需医院进一步检查，其中75例手术活检，11例肿瘤/乳房切除。为了那一例，绑架了690例无辜者。最近发表的美国30年乳腺癌的研究显示，约1/3乳房切除可能是没必要的。由于在40-49岁女性筛查好处-损害比太低，所以乳腺癌目前只推荐50-74岁的女性每2年做1次钼靶筛查即可。

由乳腺癌推而广之，目前的证据及专家共识认为，绝大多数体检项目不需要每年都做。过多的体检不仅造成社会资源的巨大浪费，还会造成大量的假阳性和误诊，从而导致体检的损害大于好处。这些体检项目包括：乳房B超（女性大于35岁）、前列腺B超、胸透/片、脉搏、呼吸、内外科体格检查、尿常规、血常规、肝酶学检查、尿素氮肌酐、腹部B超、盆腔B超、尿酸、乙肝两对半、前列腺癌特异性抗原（PSA）、其他血清肿瘤标志物、甘油三酯、低密度脂蛋白、眼耳鼻喉检查等。

国内很多体检中心在此基础上还挖空心思增加各种体检项目如骨密度、动脉硬化仪、血液流变学、微量元素测定、更加广谱的肿瘤标志物等等。

目前权威医学机构推荐的三个肿瘤筛查为：女性乳腺癌（钼靶），子宫颈癌（涂片），大肠癌（隐血/肠镜）。乳房B超不推荐，因为特异性低会造成大量假阳性。子宫颈涂片和TCT检查，临床研究发现无显著差异，所以推荐常规涂片检查。

所以说，“健康体检”是不准确的概念，更确切的说法应该是“健康筛查”。其最终目的不是为了早期诊断某种或某些疾病，而是要发现那些有证据能够进行有效干预的健康风险。仅仅早发现，但无法有效干预,不能促进健康,减少发病率，延长寿命，这样的体检项目是无意义的。

那么，究竟哪些体检项目是建立在可靠证据的基础之上呢？“流浪博士”提供了一个表，这个表是他为IBM员工体检而做的。其中A计划有照顾中国员工固有观念的含义；B计划，即其中的绿色部分，是最佳选择。包括健康体检问诊、身高体重、血压、空腹血糖、血脂（总胆固醇和高密度脂蛋白）每5年、宫颈涂片（女性）每3年、大便隐血实验（50岁以上）每年、乳房钼靶（女性大于50岁）每2年。这些就够了，所有这些项目，每年花费不超过百元，这就是基于循证医学的体检的真正价值！



对B计划体检项目归纳一下，就是“四高”（超重、高血压、高血糖、高血脂）“三癌”（大肠癌、宫颈癌、乳腺癌）“一问”。

针对“四高”的积极干预包括改善生活方式（戒烟限酒、运动减肥、低盐低脂饮食等等）和药物干预，可以取得良好的效果，大幅度降低心脑血管事件、延长寿命、改善生活质量。

“三癌”的筛查需要和具有循证理念的医生进行商讨，充分了解其潜在获益和危害后决定。

其他想增加的体检项目（比如肺癌高风险者的低剂量CT筛查），更应该在“健康风险问诊”（“一问”）时向医生充分咨询后决定。

循证体检，可浓缩为“四高、三癌、一问”六个字，你记住了吗？

注：①该推荐针对平均健康风险的无症状人群。高危或有症状人群应及时就医而非做体检。②此处采用“美国预防专家工作组”的推荐。③一些项目的循证最佳体检频率尚未确定，所列频率有些只是专家共识。④非特异性指很多疾病，甚至很多正常人都可能出现此检查异常，因此失去筛查的意义。