什么是胆囊息肉？有什么危害？怎么治疗好？

大家好，我是来自同济大学附属东方医院胆石中心的徐安安博士，副主任医师。随着体检和超声检查的普及，现在越来越多的人发现自己得了胆囊息肉，总的发病率接近10%，在上海北京这些大城市可能会更高一点，而且患者中很大一部分都是年轻人。由于绝大部分患者得了胆囊息肉并没有症状，而且多数胆囊功能是好的，所以很多人不愿意接受手术治疗。但是在网络宣传当中，很多医生会告诉你，如果息肉超过1公分，它癌变的风险增大。所以，患者对胆囊息肉的治疗存在前怕狼后怕虎的一种比较矛盾和尴尬的心态。

今天我想和大家来讨论一下当前条件下胆囊息肉最佳的、合理的、个体化治疗方案。

什么是胆囊息肉？

谈到胆囊息肉，首先要搞清楚的一个问题就是什么是胆囊息肉？实际上胆囊息肉是影像学上的一个诊断名词，在影像学上用胆囊息肉来表示图像上发现的从胆囊壁向胆囊腔突出或隆起的所有东西，我们都把它们都命名为胆囊息肉。实际上它包括的病变有20多种，常见的有胆囊腺瘤、胆囊癌、胆固醇息肉，还包括附着于胆囊壁的结石、结晶等，以及一些炎性息肉、增生性息肉。如果我们把息肉进行分类的话，主要是两大类：

第一大类，我们把它命名为非肿瘤性息肉，这一类息肉理论上说都不会变成癌，我们最常见的、占最大比例的是胆固醇息肉，另外包括胆囊腺肌症、胆囊沉积症等。

另外一类就叫肿瘤性息肉，绝大部分都是我们说的胆囊腺瘤，它被认为是癌前病变，还有就是胆囊癌。

为什么会得胆囊息肉

前面讲到胆囊息肉实际上是一个影像学上的笼统概念，所以如果单纯讲为什么会得胆囊息肉，实际上是不科学的，那要回答这个问题，还是要从胆囊息肉的分类上来讲。

我们前面讲到非肿瘤性息肉，也就是不会癌变的一类息肉，里面其实绝大部分都是胆固醇性息肉（当然临床工作当中我们也发现一些让患者很纠结的情况，就是在一个医院体检说是胆固醇结晶、结石，但是到另外一个医院检查就变成了胆固醇息肉，就像这种情况，其实是B超的检查的一个缺点，超声检查是根据回声来判断性质的，同样的回声有些医生判断为结石，有些医生判断为息肉）。那不管是胆固醇息肉，胆固醇沉积、结晶，所有这一类疾病我们认为它发生的原因和胆固醇结石是一样的，有些学者把它的危险因素总结为6个F开头的单词，包括肥胖(Fat)、四五十岁（Forty）、女性（Female），生孩子多（Fertile）、经常不吃早饭的、作息不规律的（Fair/Free）、有胆结石家族史的（Family）。这些因素，也是代谢系统疾病的共同危险因素。

对肿瘤性息肉主要是胆囊腺瘤来讲，他的危险因素应该说迄今还没有明确的认识，类似于肿瘤，它的危险因素包括遗传、环境等多方面的原因造成的。

得了胆囊息肉有什么症状？

胆囊息肉的症状和胆囊结石有明显不一样的地方。因为胆囊结石摩擦胆囊引起炎症，胆囊炎，同时有些时候结石会卡在胆囊脖子，从而引起胆囊嵌顿或者是胆囊排空困难，会造成轻的有消化不良、腹胀的症状，重者会有胆绞痛的症状。但是息肉很少有这些症状。据我们一个全球最大样本的包括1400多例胆囊息肉患者的研究来看，真正有典型症状（疼痛）的息肉患者不到1%，很多时候都是错怪了息肉，比方说患者胰腺有问题或者胆管有问题，患者会把这个症状的归结于息肉，因为息肉最容易在检查时发现。

绝大部分的胆囊息肉实际上是没有明显特异的症状。

少部分可能会有类似于胃病的消化不良的症状。

极个别的会有类似于胆绞痛或者胆总管结石的症状，主要是因为息肉卡在胆囊颈部引起胆汁排泄不通畅，或者干脆息肉脱落，卡在了胆囊管或进入胆总管了才会引起症状。

实际上很多人息肉是常规例行体检或者其它检查发现的，然后因为息肉的发现，有一部分人觉得自己的腹部不适的症状就是息肉引起来的，但实际上这错怪了胆囊和息肉，这些患者腹部的症状更多的可能是肝胆系统以外的器官（比方说胃肠道）或者是肝胆系统里面的肝脏或者胰腺的问题导致的症状。当然如果胆囊已经癌变，那这个症状又是另外一回事了。或者说有些息肉同时合并有结石，那他会合并结石的症状，这些症状可能和息肉也没有什么关系。关于这一点，我觉得临床工作当中发现很多患者其实还是存在误解的，包括我们很多专科的医生，实际上对这一点的理解上面，我觉得也是有一些偏差的。

胆囊息肉有什么危害？一定会变癌吗？

讲到胆囊息肉对人体的危害，实际上和息肉的类型有非常重要的关系。

对于非肿瘤性息肉来讲，特别是对一些早期的、单发的非肿瘤性息肉来讲，实际上它的胆囊功能基本上是正常的，这类患者通常没有什么症状。因此可以说，这些息肉对人体几乎没什么危害，因为首先患者没有症状，然后息肉也没有癌变的风险。但是如果这些息肉进展非常快，包括我们很多的胆固醇息肉，如果胆固醇沉积的情况越来越严重，会影响胆囊功能，从而引起一些消化不良的情况。到后期，如果有些息肉进展为结石，因为结石引起症状或者一些相关并发症包括结石进入胆总管引起胆源性胰腺炎的一些危害，那这些危害主要还是胆囊结石的危害，这就要另当别论了。

对肿瘤性息肉来讲，它对人的危害其实就是癌变以后的危害。我们知道胆囊癌是腹部除了胰腺癌以外恶性程度最高的，他的5年生存率一般诊断以后小于20%，应该说是一个恶性程度非常高的肿瘤，而且目前全世界没有一个好的治疗方法，所以这个危害，应该说是非常大的一个危害。

对于胆囊息肉来讲，其实真正对我们人体有危害的是这种具有癌变倾向或者已经恶变的息肉危害大，所以我们要做的是要尽量早期发现这些具有癌变倾向的，或者已经癌变的息肉，这个是息肉治疗的一个关键。因此如果我们单纯的讲息肉是不是一定会癌变，这是一个不科学的问题。如果在手术之前，我们如果能分辨这个息肉是非肿瘤性的，也就是我们说的绝大部分是胆固醇性的息肉，这类息肉它是不会变癌的，因为它主要的成分其实都是泡沫细胞，这些东西理论上讲是不会变癌的，目前全世界范围内也没有文献报道胆固醇息肉癌变的报道或案例。那如果是肿瘤性息肉，理论上来讲，不管多大，只要时间足够长，它都有癌变的风险，目前世界上报道最小的腺瘤变癌的是6毫米，所以，息肉会不会变癌，这是一个伪问题，肿瘤性息肉迟早是会变肿瘤的，那非肿瘤性息肉特别是胆固醇息肉，是没有癌变的风险。现在最困难的是，我们手术前没有任何一个办法或者检查能够判断息肉到底是胆固醇性的还是肿瘤性的，这个是当前胆囊息肉治疗最困难的一个地方。

如何判断息肉会不会变癌？

如何去判断我得了胆囊息肉以后这个息肉会不会癌变呢？很重要的一点其实就是在手术之前尽量找到多的证据去判断这个息肉是非肿瘤性或者说是胆固醇性的息肉，找到这方面的证据越多，它癌变的风险就越小，如果这方面的证据越少，肿瘤性息肉的证据越多癌变的风险越高。临床上有一些病史可以提供这些证据，如果息肉比较小且多发，并且生长速度比较慢，然后患者也有很多代谢疾病，那我们倾向于认为这个息肉是胆固醇息肉可能性大；但如果这个息肉比较大，单发的，而且生长的速度比较快，然后这个病人平时又没有脂肪肝、高血脂、肥胖这些问题，那我们倾向于认为这个息肉是肿瘤性息肉可能性比较大，当然这些也不是绝对的。

另外就是我们一些检查的项目，比方说超声造影检查或者增强CT检查，对鉴别肿瘤性还是非肿瘤性息肉可能也有一定的帮助，但是很遗憾的是目前世界范围内没有一个检查能够在术前判定息肉到底是肿瘤性的还是非肿瘤性的，这也是我们现在息肉治疗上造成困难的一个最主要的原因。所以，在我们前面提到的一个1400多例的息肉研究当中，我们把过去我们做手术的1400多例的病人的资料拿回来分析，主要包括手术前的一些资料，包括一些检查的结果和手术当中的病理。我们发现，如果患者有脂肪肝，血脂高，有肥胖，然后息肉又是多发的，这些都是胆固醇息肉的一个预测因素，那反过来，就是腺瘤的预测因素。所以，我们认为术前要经过科学的评估，采用一个较好的评分系统综合判断我们不同病人的全身的情况，胆囊的情况，息肉的情况来判断到底是胆固醇息的可能性比较大，还是腺瘤性息肉比较大，这个判断接下来给我们接下来提供个性化的治疗方案提供了一个基础。

得了胆囊息肉怎么办？一定要手术吗？

接下来的问题就是得了胆囊息肉怎么办？从前面的讨论，其实我们可以看出得了胆囊息肉以后最重要的一个问题就是，我们要去综合评估这个息肉到底是肿瘤性的息肉可能性比较大，还是非肿瘤性的息肉可能性比较大。鉴别方法，主要是包括一些病史的询问，包括一些检查。总结来说，超过一个公分的息肉就是长得越大的息肉，长的越快的息肉，单发的息肉，患者全身合并代谢疾病息肉倾向于肿瘤性息肉；那反过来，长的比较小的，生长速度比较慢的，合并有很多代谢疾病的息肉，相对来讲胆固醇性息肉可能性比较大。但目前这些判断还没有达成一个统一的标准，主要还是根据医生的经验，特别是医生的息肉手术例数来判断可能这个准确性会高一点。另外就是一些术前的检查，包括超声造影、增强CT等对肿瘤性息肉的判断准确性可能会高一点，但是在没有癌变之前，这些检查的判断的效果其实也是比较差的。所以，对于胆囊息肉是否一定要手术，应该说如果判断下来是胆固醇息肉可能性比较大，癌变风险比较小，那就可以观察，但是观察最大的风险是息肉如果继续进展的话，如果慢慢出现胆囊功能不好，那以后的治疗中胆囊还是要切掉。如果判断息肉是肿瘤性可能大，即使小于一公分，因为我们前面提到的目前报道最小的是腺瘤癌变是6毫米，那也建议要尽早手术，所以现在单纯以息肉一公分来建议要不要手术是非常不科学的一个判断诊疗的方法哈。对这一点，我觉得是要旗帜鲜明的提出反对，那后面我们会讲到为什么现在绝大部分医院还是以一公分来做标准。

得了胆囊息肉为什么大医院都建议切胆？

目前国内很多大医院，包括国外，我在德国访问学习了一年，其实全世界的标准都类似，就是大于1公分的胆囊息肉全部建议切胆治疗。这个治疗方法和原则其实和20年之前几乎没有什么变化。

造成这种现象最主要的原因我觉得有几点，第1点就是息肉是肝胆系统一个非常小的毛病，小毛病研究的人就特别少，应该说很多大医院里的大专家对息肉认识还停留在我前面讲到“超过一公分切胆，小于一公分随访”的这种观念上。但实际上随着这个研究增多，息肉方面应该说出了很多新的认知，像我们胆石中心，因为我整个博士阶段都在研究这个胆囊息肉，我们在国外已经发表了两篇三分以上的关于胆囊息肉的综述和回顾性的研究文章，我们的样本是世界上最大的样本，里面的我们提出了很多新的观点和诊疗方法，这些都被外国同行很快接受了，但是我们中国的很多同行实际上也不会去看这些文章，所以我在中华腔镜外科杂志上也发表了一篇叫“胆囊息肉样病变的诊治困境”的文章，探讨了目前我们息肉诊治方面存在的一些问题，文章里面提到了现阶段息肉诊疗最大的一个问题就是，10毫米的切除的标准实际上是一个非常不严谨、不科学的标准，这个标准造成了90%的胆囊被错误切除或者是提早切除，因为90% 超过一公分的息肉，做完手术以后，其实它是胆固醇性的，这一部分病人其实是被冤枉的，真正需要做手术的其实只有剩下10%。目前大家对息肉的治疗采用的还是一个懒政，医生切胆也不用有什么风险，因此导致绝大部分肝胆外科医生一直采用切胆这样一个治疗方法。第2个原因，就是有很多患者得了胆囊息肉以后有恐慌的心理，恐慌以后就容易造成采取一些比较激进的治疗方法，这也助长了一公分息肉切胆的这个治疗方案。第三个很重要的原因是，在肝胆外科中，胆囊功能一直被忽略，很多医生觉得胆囊是个可有可无的器官，因此胆囊良性疾病的手术治疗一直都是采用切胆的方法，这种治疗方法在其他系统中通常都不会采用。在我的另外一篇科普文章中，我会阐述为什么很多大医院的大专家反对保胆。我觉得以上原因造成我们现在很多大医院都还是采用对一公分的息肉进行一刀切的治疗方案。

胆囊息肉是保胆好还是切胆好？

接下来牵扯的一个问题就是胆囊息肉我到底怎么治疗好，是切胆好呢？还是保胆好？我前面提到的胆囊息肉之所以造成目前治疗上的一个困难，主要是我们手术前没有一个办法来判断它到底是胆固醇性的还是非胆固醇性的，或者说是肿瘤性还是非肿瘤性的，但这个是受限于我们这个时代。如果随着科技的进步，以后我们有一个检查能够术前判断息肉是胆固醇的还是肿瘤性的，治疗方案就非常简单了：肿瘤性息肉建议手术，非肿瘤性就建议观察。

这个阶段还没到来之前，我觉得最理想的治疗方案是根据术前判断，如果考虑息肉是胆固醇性的可能性比较大，那我们可以考虑随访；如果考虑息肉是肿瘤性息肉可能性比较大，那我们还是建议手术。手术是保胆还是切胆，取决于手术当中胆囊和息肉的情况。

如果息肉是腺瘤，但还没有开始启动癌变过程，那我们可以把息肉拿掉，把胆留下来，也就是保胆取息肉手术，这个手术的好处是，第1个我们通过手术明确了息肉的性质而且把它摘除掉了，你不会因为这个息肉再恐慌了，第2个是我们把1个正常的胆囊保留下来继续为患者工作，第3，就算发生息肉复发，大概率来讲复发息肉也是胆固醇性的息肉可能性更大，很少有人在把一个肿瘤性息肉拿掉再长出一个新的肿瘤性息肉，这种可能性我觉得还是非常非常小的。

如果手术当中，我们发现息肉已经开始癌变的过程，或者说这个息肉已经变肿瘤了，那肯定还是要切胆。

如果我们进去以后发现这个胆囊息肉是胆固醇性的，我们要考虑这个胆囊的功能是否还比较好、复发是否可控的。对于胆囊功能好的，复发能控制的话，我们觉得还是保胆好，如果觉得胆囊功能比较差或者复发概率非常大，以后再手术的可能性非常大的，我们建议还是切胆。

所以在手术当中根据胆囊和息肉的情况来决定保胆还是切胆，达到诊断目的同时实现治疗是目前现有技术条件下我觉得是胆囊息肉治疗最科学最合理的一个方案。

我们治疗胆囊息肉的优势

就我们胆石中心来讲，因为前面我提到，我在整个博士三年期间，我的博士研究课题就是胆囊息肉样病变的诊治困境和应对策略。我们这里来治疗息肉的例数是最多的，而且我们也进行了一个回顾性的研究分析，我们在国内国外都发了一系列的文章。

我们目前治疗，主要不是一刀切，不是单单采用10mm这样一个依据，而是我们经过综合的评估，包括前面讲的病人的情况，胆囊的情况，息肉的情况。如果我们考虑胆固醇性息肉可能性比较大，我们建议随访；如果考虑肿瘤性息肉比较大，或者是不明确的，我们还是建议手术，具体的手术方案，主要还是根据手术当中胆囊和息肉的情况，决定保胆还是切胆。我想这种治疗方式是目前现有技术条件下最人性化也是最理想的一个治疗方案，当然一个治疗方案的好坏其实和所处的时代有关系，我前面讲到如果接下来科技进步发展到我们手术前通过一个办法就能判断它是胆固醇性还是肿瘤性，胆固醇性的息肉患者其实都不需要接受手术了，肿瘤性的患者要积极的进行手术。在这个时代没有到来之前，我觉得我们现在胆石中心采用的这个治疗方案，应该是最理想的一个治疗方案，这个是我个人对胆囊息肉治疗的一个见解。我的临床经验来看，如果息肉已经癌变或者已经启动癌变过程了我们建议还是要把它切掉，如果息肉还没有启动癌变过程，那这种保胆手术是所有保胆手术里面最有意义，因为这个手术不仅明确了息肉性质，同时把息肉也拿掉了，另外就算息肉复发的话绝大部分也是胆固醇性息肉，以后息肉再长出来我们还可以选择保胆，或者不行的话我们再行切胆手术。因此，这个治疗方案我觉得是总体评估下来当前胆囊息肉最佳的一个治疗方案。

总结

总结下来，对于胆囊息肉来讲，目前它是发病率比较高，大概在10%左右。绝大部分的人实际上也没有症状。那很遗憾的是，现在世界范围内没有一个术前检查的方法能在手术之前我就明确息肉到底是什么性质，造成现在息肉的治疗存在一些困难。目前绝大部分医生采用的方法还是单纯依据息肉的大小，超过10毫米的就切胆，小于10毫米的就观察。但就我博士三年以来的研究来，这个治疗方法实际上是非常不科学、不严谨、也不人性的，它造成了很多胆囊被错误的或者提早切除，所以，我建议对胆囊息肉要经过充分的、科学的评估以后，根据患者的情况、胆囊的情况、息肉情况选择观察、保胆、切胆不同的治疗方式。具体哪个方式最好因人而异，所以在这里，我还是要提倡胆囊息肉的个体化治疗方案，针对不同的个体、不同的胆囊，不同的息肉最佳的方案是不一样的，没有一个统一的公式可以去套。最后也谢谢收听关于胆囊息肉的介绍。

 

参考文献：

[1] Xu A, Hu H*. The gallbladder polypoid-lesions conundrum: moving forward with controversy by looking back. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017,11(11):1071-1080.

[2] Xu A, Zhang Y, Hu H*, Zhao G, Cai J, Huang A. Gallbladder Polypoid-Lesions: What Are They and How Should They be Treated? A Single-Center Experience Based on 1446 Cholecystectomy Patients. J Gastrointest Surg.  2017, 21(11):1804-1812.

[3] 徐安安,张宇,胡海. 腹腔镜联合胆道镜息肉摘除术在胆囊良性非胆固醇性息肉治疗中的应用. 中华肝胆外科杂志. 2017, 23(04):274-276.

[4] 胡海,徐安安. 如何应对当前胆囊息肉样病变诊治困境.中华腔镜外科杂志. 2017,10(02):1-6.