POEM（隧道技术）可以做些啥？

POEM，是英文"Preoral endoscopic myotomy"的缩写，翻译过来就是经口内镜肌切开术。主要用来治疗贲门失弛缓，这个术语的好处是之一是说明了这个手术的入口，是经口，也就是病从口入的那个口、那个嘴，一下子就表明了不是经腹腔、经胸腔，而是经口的，有了个微创的概念；第二个好处是提示了这个手术是用内镜进行，不是腹腔镜、胸腔镜、纵隔镜，就是检查消化道的胃镜，这个大家平时接触的到，所以微创的概念就建立起来了。第三个肌切开，说明这个手术和肌肉相关，因为是经口、经内镜，所以主要是和消化道的肌肉，固有肌层相关。因此一切和消化道固有肌层有关或者毗邻的病变，都可以应用POEM技术来进行操作。唯一的缺憾是没有提到经典的POEM技术是通过隧道的方式来进行的（具体参见本人科普文章“POEM手术是如何做的？）； 隧道是个什么概念呢， 一般来讲，我们的消化道，食管啊、胃啊的管壁分为四层，就是黏膜层，黏膜下层，固有肌层及浆膜层，食管没有浆膜，是个外膜，反正一共四层；这四层是贴合在一起，没有缝隙，隧道内，简单来讲就是，内镜进入消化管道，利用切开刀切开粘膜，进入黏膜下层，切割链接黏膜层与固有肌层的黏膜下层，这样黏膜层和固有肌层之间就形成了个空隙、夹层，也就是隧道。看，内镜进入隧道，是不是无论黏膜层、黏膜下、固有肌层的病变都可以处理。有哪些病呢? 北京大学人民医院消化内科冯桂建

1、食管动力性疾病： 贲门失弛缓，弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管。贲门失弛缓是POEM技术的第一个适应症，也是目前贲门失弛缓的一线治疗；弥漫性食管痉挛，缩写DES， 目前也叫远端食管痉挛， 主要是远端食管固有肌痉挛性、同步性收缩；胡桃夹食管则是传导性的高幅度收缩，2者都有胸痛、吞咽困难等症状，诊断主要依靠上消化道造影，食管测压等检查，相对于口服药物等治疗，采用POEM治疗的方式效果更加明显，已经得到公认。

2、胃轻瘫： 有些近端胃切除，比如贲门癌等手术后的患者，幽门持续关闭，患者出现腹胀、恶心呕吐等患者，经过检查（如胃排空实验）,诊断为胃轻瘫或特发性胃轻瘫患者，可以采用POEM技术，由于在胃采用该手术，因此有人称之为G-POEM, 这里的G也就是英文gastric胃的第一个字母；当然，由于切开的是幽门环，因此也有人称为POP（per-oral pyloromyotomy， 经口幽门肌切开）。该技术主要针对难治性胃轻瘫患者，适用于胃术后或特发性胃轻瘫患者，对于糖尿病性胃轻瘫，作用欠佳，一定分清楚。操作方式和食管贲门失弛缓的POEM手术一样，黏膜下注射，切开粘膜，黏膜下剥离建立隧道，切开幽门环，封闭黏膜入口等过程。只不过是在胃窦幽门进行操作。

3、食管憩室： 食管憩室是部分食管壁薄弱，向远离食管腔一侧凹陷形成的囊袋。小的食管憩室不会产生症状，大的憩室会出现食物潴留，吞咽困难，甚至呛咳等症状。憩室为何会潴留食物，主要是在憩室腔和食管腔之间有个嵴横亘，就像个堤坝一样，阻碍憩室内的食物进入食管腔，因此会造成吞咽困难。采用在嵴上黏膜层建立切口，逐渐建立隧道的方式，然后进行肌层切开，将嵴破坏掉，也就是大坝定向爆破掉，这样憩室的东西能够进入食管腔，患者吞咽困难等症状就大为改善。应用POEM技术治疗憩室的方式，也称作D-POEM， 其中D指的是diverticulum（憩室）的第一个英文字母。下图是憩室治疗的操作图：a示意食管憩室，b示意黏膜下注射，C示意隧道建立，d示意开始切开嵴部 e示意嵴部完全切开，f示意封闭隧道入口。

4、黏膜下肿物： 如果大家做内镜检查，告诉你食管、胃发现个隆起，但是表面光滑，用活检钳碰碰它，它就游动，报告上写给触之可动，那估计就是黏膜下肿物了，大夫一般建议我们做个超声内镜，看看病变来源，如果来源于黏膜下层、或者固有肌层，那这个就是黏膜下肿物了；可能是间质瘤、平滑肌瘤等，如果病变直径不超过3.5cm， 也就可以用于POEM的技术来操作了。在进入隧道后，将病变与肌层剥离切开，这个技术也可以称作STER，英文是submucosal tunneling endoscopic resection，就是指黏膜下隧道内镜切除术；也可以称作POET，英文是peroral endoscopic tunneling resection ，就是经口内镜隧道切除术。见下图（a提示黏膜下肿物b 提示黏膜切开 c提示隧道建立发现肿物 d提示剥离肿物，e提示肿物剥离完毕 f提示封闭隧道入口。

5、 消化道早癌： 很多消化道早癌，可以采用ESD的方式进行治疗，ESD的方式中有一种叫做隧道法剥离，有人称作口袋法、黏膜桥法，大同小异。

其他，隧道技术也已经应用于其他基病的治疗研究，比如先天性巨结肠等疾病。

综上所述，poem技术或者隧道技术可以应用于动力性疾病，特别是贲门失弛缓；胃轻瘫；消化道的黏膜下肿物，如间质瘤、平滑肌瘤；食管憩室；等等。